Američka studija slučaja: kiropraktika i vertebrobazilarni moždani udar
Thomas M Kosloff1 * †, David Elton1 †, Jiang Tao2 † i Wade M Bannister2 †
Sadržaj
KIROPRAKTIČNE I RUČNE TERAPIJE
sažetak
pozadina: Postoji kontraverza oko rizika od manipulacije, čiji često koriste hiropraktori, s obzirom na asocijaciju sa moždanim udarom vertebrobasilarne arterije (VBA). Cilj ove studije bio je upoređivanje asocijacija između lečenja kirurgije i VBA moždanog udara sa nedavnom negom lekara primarne zdravstvene zaštite (PCP) i VBA moždanog udara.
Metode: Dizajn studije bio je studija slučaj-kontrola komercijalno osiguranih i članova zdravstvenog plana Medicare Advantage (MA) u populaciji SAD-a između 1. januara 2011. i 31. decembra 2013. Administrativni podaci korišteni su za identifikaciju izloženosti kiropraktici i PCP njezi. Odvojene analize korištenjem uvjetne logističke regresije provedene su za komercijalno osigurane i MA populacije. Analiza komercijalne populacije dalje je stratificirana prema starosti (<45 godina; ?45 godina). Odnosi šanse su izračunati za mjerenje povezanosti za različite periode opasnosti. Sprovedena je sekundarna deskriptivna analiza kako bi se utvrdila relevantnost korištenja posjeta kiropraktičarima kao zamjene za izloženost manipulativnom tretmanu.
Rezultati: Bilo je ukupno 1,829 VBA slučajeva moždanog udara (1,159 - komercijalni, 670 - MA). Nalazi nisu pokazali značajnu povezanost između poseta kirurga i VBA moždanog udara za bilo populaciju ili za uzorke stratifikovane prema starosnoj dobi. Kod komercijalnih i MA populacija, došlo je do značajne asocijacije između poseta PCP-a i incidencije moždanog udara, bez obzira na dužinu perioda opasnosti. Rezultati su bili slični za uzgojne uzorke. Rezultati sekundarne analize pokazali su da posete Chiropractic nisu prijavile uključivanje manipulacije u skoro trećini slučajeva moždanog udara u komercijalnoj populaciji iu samo 1 2 slučajeva MA kohorte.
Zaključci: Nismo našli značajnu povezanost između izloženosti zdravstvenoj negi i riziku od moždanog udara. Zaključujemo da je manipulacija malo verovatan uzrok VBA moždanog udara. Pozitivna povezanost između poseta PCP-a i VBA moždanog udara je najverovatnije zbog odluke pacijenata da traže brigu o simptomima (glavobolju i bolu u vratu) arterijske disekcije. Dalje zaključujemo da korišćenje poseta u hiropractici kao mjeri izloženosti manipulaciji može dovesti do nepouzdanih procjena jačine asocijacije sa pojavom VBA moždanog udara.
Ključne riječi: Chiropractic, Primarna nega, Cervical manipulation, Vertebrobasilar stroke, Nepovoljni događaji
pozadina
Opterećenje bolova u vratu i glavobolje ili migrene među odraslima u Sjedinjenim Državama je značajno. Podaci istraživanja pokazuju da je 13% odraslih prijavilo bol u vratu u proteklih 3 mjeseci [1]. U bilo kojoj godini, bol u vratima utiče na 30% na 50% odraslih u opštoj populaciji [2]. Stopa rasprostranjenosti je navodno bila veća u zemljama sa više ekonomskih uslova, kao što su SAD, sa većom učestalošću bolova u vratima upućene u kancelarije i računarske radnike [3]. Slično bolu u vratu, preovlađujuća glavobolja je značajna. Tokom svakog 3 mjesecnog vremenskog okvira, teške glavobolje ili migrene navodno utiču na jedan od osam odraslih [1].
Bol vrat je veoma čest razlog za traženje usluga zdravstvene zaštite. "U 2004-u, 16.4 miliona posetilaca pacijenata ili 1.5% svih zdravstvenih poseta bolnicama i lekarskim kancelarijama, bili su za bol u vratu [4]. Osamdeset posto (80%) poseta dogodilo se kao ambulantna nega u ordinaciji lekara [4]. Značajan je i korištenje resursa zdravstvene zaštite za liječenje glavobolje. "U 2006-u, odrasli su napravili gotovo 11 miliona posetilaca lekara sa dijagnozom glavobolje, preko 1 miliona ambulantnih poseta bolnice, 3.3 miliona hitnih službi i 445 hiljadu hospitalnih bolnica" [1].
U Sjedinjenim Američkim Državama, čiropraktičku negu često koriste pojedinci sa prigovorom o vratu i / ili glavobolju. Nacionalna anketa o kirurgama u 2003-u pokazala je da su uslovi vratu i glavobolja / bol u obrazu odgovara za 18.7% i 12% od glavnih žalbi pacijenata [5]. Kiropraktičari rutinski koriste manipulativno lečenje hrbtenice (SMT) u upravljanju pacijentima koji su prisutni sa vratom i / ili glavoboljom [6], sami ili u kombinaciji sa drugim pristupima liječenja [7-10].
Dok sintezi dokaza ukazuju na koristi od SMT za bol u vratu [7-9,11-13] i raznim vrstama glavobolje [10,12,14-16], potencijal za retke ali ozbiljne neželjene događaje (AE) posle cervikalnog SMT-a je briga za istraživače [17,18 ], praktičari [19,20], profesionalne organizacije [21-23], kreatori politike [24,25] i javnost [26,27]. Konkretno, pojavom moždanog udara koji pogađa sistem vertebrobasilarne arterije (VBA kap) povezan je sa cervikalnom manipulacijom. Jedna nedavna publikacija [28] koja je procenila bezbednost brige o kirurškim dejstvima rekla je: "... učestalost ozbiljnih neželjenih događaja varira između 5 kapi / 100,000 manipulacije za 1.46 ozbiljne neželjene događaje / manipulacije 10,000,000 i 2.68 smrti / manipulacije 10,000,000-om". Ove procjene, međutim, proizilaze iz retrospektivnih anekdotskih izvještaja i podataka o potraživanjima od odgovornosti, a ne dozvoljavaju sigurne zaključke o stvarnoj učestalosti neuroloških komplikacija nakon kičmene manipulacije.
Nekoliko sistematskih pregleda koje istražuju povezanost između moždanog udara i manipulacije ciroskopom izvijestili su da su podaci nedovoljni za donošenje konačnih zaključaka o njegovoj sigurnosti [28-31]. Dvije studije kontrole slučaja [32,33] koristile su posjete kiropraktičaru kao zamjenu za SMT u njihovim analizama standardiziranih baza podataka zdravstvenog sistema za populaciju Ontarija (Kanada). Novija od ovih studija [32] također su uključivala metodologiju ukrštanja slučajeva, koja je smanjila rizik od pristranosti zbog zbunjujućih varijabli. Obje studije kontrole slučaja izvijestile su o povećanom riziku od moždanog udara u vezi s posjetima kiropraktike populaciji mlađoj od 45 godina. Cassidy i dr. [32] utvrdio je, međutim, da je udruženje bilo slično posjetama ljekaru primarne zdravstvene zaštite (PCP). Slijedom toga, rezultati ovog istraživanja sugeriraju da povezanost između liječenja kiropraktikom i moždanog udara nije uzročna. Za razliku od ovih studija, koje su utvrdile značajnu povezanost između posjeta kiropraktike i VBA moždanog udara kod mlađih pacijenata (<45 godina), analiza populacionih serija slučajeva sugerira da su pacijenti s VBA moždanim udarom koji su se godinu dana prije svog savjetovanja s kiropraktikom moždani udar bili su stariji (prosječna starost 57.6 godina) nego što je prethodno dokumentirano [34].
Rad Cassidy, et al. [32] je kvalitativno ocijenjen kao jedno od najrobustivnije dizajniranih istraživanja udruživanja između manipulativnog liječenja kirurgije i VBA moždanog udara [31]. Po našem saznanju, ovaj rad nije reprodukovan u američkoj populaciji. Dakle, glavna svrha ove studije je da se replicira epidemiološki dizajn slučaja koji su objavili Cassidy, i sar. [32] za istraživanje povezanosti između lečenja kirurga i VBA moždanog udara; i uporediti ga sa asocijacijom nedavne nege PCP-a i VBA moždanog udara u uzorcima američke komercijalne i populacijske populacije Medicare Advantage (MA). Sekundarni cilj ove studije je procena korisnosti korišćenja poseta u hiropraktici kao merila za izlaganje manipulaciji kičmeni.
metode
Dizajn studije i populacija
Razvili smo studiju kontrole slučaja zasnovanu na iskustvu komercijalno osiguranih i MA planova zdravstvenog plana između januara 1, 2011 i decembra 31, 2013. Opšti kriterijumi za članstvo u komercijalnom planu ili planu zdravstvenog osiguranja koji su obuhvaćeni bilo prebivalištem ili radom u regionu u kojem je pokriven zdravstvenoj zaštiti ponudjen od strane inspektora. Pojedinci moraju imati Medicare Deo A i Deo B da bi se pridružili planu MA. Set podataka uključuje članove zdravstvenog plana koji se nalaze u 49-u države 50-a. Severna Dakota je jedina država koja nije zastupljena.
Podaci slučaja i kontrole bili su izvučeni iz iste populacije izvora, što obuhvata podatke o nacionalnom zdravstvenom planu za jedinstvene komercijalne jedinice 35,726,224 i jedinstvene članove MA 3,188,825. Pošto članovi mogu biti upisani više od jedne godine, prosek godišnje komercijalno članstvo bilo je 14.7 miliona članova, a prosječno godišnje članstvo MA-a bilo je 1.4 miliona članova tokom trogodišnjeg perioda studija, što se može uporediti s ~ 5% ukupne populacije u SAD-u na osnovu podataka dostupnih u američkom popisnom birou [35]. Podaci o administrativnim potraživanjima korišteni su za identifikaciju slučajeva, kao i karakteristike pacijenta i korištenje zdravstvenih usluga.
U slučajevima moždanog udara uključeni su svi pacijenti koji su primljeni u bolnicu sa akutnom negom sa vertebrobasilarnom (VBA) okluzijom i stenoznim udarima definisanim ICD-9 kodovima 433.0, 433.01, 433.20 i 433.21 tokom studijskog perioda. Pacijenti sa više od jednog priznanja za udario VBA bili su isključeni iz studije. Za svaki slučaj udara, četiri kontrolna ispitivanja uzrasta i pola su slučajno izabrana od kvalifikovanih članova uzorka. Oba slučaja i kontrola slučajno su sortirani prije usklađivanja koristeći pohlepni algoritam za usklađivanje [36].
Izloženost
Datum indeksa je definisan kao datum prijema za udar VBA. Svaki susret sa terapijom kirurgom ili doktoru primarne zdravstvene zaštite (PCP) pre indeksnog datuma bio je razmatran kao izloženost. Da bi se procenio uticaj terapije na čiropraktiku i PCP, naznačeni period opasnosti u ovoj studiji bio je nula do 30 dana pre datuma indeksa. Za PCP analizu, indeksni datum je isključen iz opasnog perioda, pošto pacijenti mogu da konsultuju PCP-e nakon udara. Standardno obuhvaćanje zdravstvenog plana obuhvatilo je ograničenje posjeta kirurkturama 20-a. U retkim okolnostima mali poslodavac je možda odabrao ograničenje za 12-posjetu. Unutrašnja analiza (podaci nisu prikazani) otkrili su da je 5% od kombinovanih (komercijalnih i MA) populacija dostiglo granice posete Chiropractic. Procjene slučajeva poslodavca koji ne pokrivaju zdravstvenu zaštitu od ciropraktike su tako retki da ne bi imali mjerljivog utjecaja na analizu. Nije bilo ograničenja na broj povjerenih PCP posjeta godišnje.
Analize
Izvršena su dva seta sličnih analiza, jedna za komercijalno osigurano stanovništvo i jedna za populaciju MA. U svakom skupu analiza korišteni su uslovni logisticki regresijski modeli za ispitivanje asocijacije izmeu ekspozicija i VBA udaraca. Da bismo merili udruživanje, procenili smo koeficijent šanse da imamo VBA udar i efekat ukupnog broja poseta u hiropractici i poseta PCP-u u opasnom periodu. Analize su primenjene na različite opasne periode, uključujući jednog dana, tri dana, sedam dana, 14 dana i 30 dana za posete u hiropractici i PCP-u. Rezultati analiza poseta Chiropractic i PCP su zatim upoređeni kako bi se pronašli dokazi o prekomjernom riziku od moždanog udara kod pacijenata sa posjetiteljima u hiropractici tokom
period opasnosti. Prethodno istraživanje pokazalo je da većina pacijenata koji doživljavaju disekciju vertebralne arterije su ispod 45 starosti. Stoga, da bi se ispitala uticaj izloženosti na stanovništvo različite starosti, izvršene su zasebne analize kod pacijenata stratifikovanih prema starosnoj dobi (u 45 godini i 45 godina i više) za proučavanje komercijalnog stanovništva. Broj poseta u opasnom periodu upisan je kao kontinuirana varijabla u logističkom modelu. Či kvadrat test je korišćen za analizu udela komorbiditeta u slučajevima u poređenju sa kontrolama.
Izvršena je sekundarna analiza kako bi se procijenila važnost korištenja posjeta kerrotrakta kao proksi za kičmenu manipulaciju. Komercijalne i MA baze podataka su upitane da bi se identifikovale proporcije slučaja VBA moždanog udara i odgovarajućih kontrola za koje je ili nije zabeležen bar jedan proceduralni kod kirurktičkog manipulativnog lečenja (CPT 98940 - 98942). Analiza je takođe izračunala upotrebu još jednog šifre manuelne terapije (CPT 97140), koji biropropraktore mogli koristiti kao alternativno sredstvo za prijavljivanje spinalne manipulacije.
etika
Odbor za procenu institucionalne kontrole u New England-u (NEIRB) utvrdio je da je ova studija izuzeta od pregleda etike.
Rezultati
Komercijalni uzorak studije obuhvatio je slučaj 1,159 VBA u tri tromesečja i 4,633 starosnu i kontrolnu grupu. Prosječna starost pacijenata bila je 65.1 godina, a 64.8% pacijenata bili su muški (Tabela 1). Stopa prevalencije VBA moždanog udara u komercijalnoj populaciji bila je 0.0032%.
Bilo je ukupno 670 slučajeva udara i 2,680 odgovarajućih kontrola uključenih u MA studiju. Prosječna starost pacijenata bila je 76.1 godina, a 58.6% pacijenata je bio muški (Tabela 2). Za populaciju MA, stopa prevalencije VBA moždanog udara bila je 0.021%.
Tvrdnje u toku jednogodišnjeg perioda prije indeksnog datuma su izvučene kako bi se utvrdili komorbidni poremećaji. I komercijalni i MA slučajevi su imali visok procenat komorbiditeta, sa 71.5% slučajeva u komercijalnoj studiji i 88.5% slučajeva u MA studiji koja je izveštavala o najmanje jednom od komorbidnih stanja (Tabela 3). Identifikovane su šest komorbidnih stanja od posebnog interesa, uključujući hipertenzivnu bolest (ICD-9 401-404), ishemička bolesti srca (ICD-9 410–414), bolesti plućne cirkulacije (ICD-9 415–417), drugi oblici srčanih bolesti (ICD-9 420–429), čista hiperholesterolemija (ICD-9 272.0) i bolesti drugih endokrine žlijezde (ICD-9 249-250). Postojale su statistički značajne razlike (p = <0.05) između grupa za većinu komorbiditeta. Veći udio komorbidnih poremećaja (p = <0.0001) zabilježen je u komercijalnim i MA slučajevima hipertenzivnih bolesti, bolesti srca i endokrinih poremećaja (Tabela 3). Komercijalni slučajevi takođe su pokazali veći udeo bolesti plućne cirkulacije, što je bilo statistički značajno (p = 0.0008). Nije bilo značajnih razlika u čistoj hiperholesterolemiji ni za komercijalnu populaciju ni za populaciju MA. Sve u svemu, vjerovatnije je da su slučajevi i u komercijalnoj i u MA populaciji (p = <0.0001) imali barem jedno komorbidno stanje.
Među komercijalno osiguranim, 1.6% slučajeva moždanog udara posetio je kirurgije u 30 danima od prijema u bolnicu, u poređenju sa 1.3% kontrolama koje posećuju kirurgije u 30 danima pre datuma njihovog indeksa. Od slučajeva moždanog udara, 18.9% je posjetio PCP unutar 30 dana prije datuma njihovog indeksa, dok je samo 6.8% kontrola posetilo PCP (Tabela 4). Procenat ekspozicija za posete Chiropractic bio je niži u uzorku MA u opasnom periodu 30-a (slučajevi = 0.3%, kontrola = 0.9%). Međutim, procenat ekspozicija za posete PCP-a bio je veći, pri čemu je 21.3% slučajeva imao posete PCP-u u poređenju sa 12.9% za kontrole (Tabela 5).
Rezultati analiza komercijalnog stanovništva i populacije MA su slični (tabele 6, 7 i 8). Nije postojala nikakva asocijacija između poseta kirurga i VBA moždanog udara ukupni uzorak ili za uzorke stratifikovane prema starosnoj dobi. Nivo procenjenog kvota nije bio značajan na nivou pouzdanosti 95%. Podaci MA nisu bili dovoljni za izračunavanje statističkih mera udruživanja za periode opasnosti manje od 0-14 dana za posete Chiropractic. Kada su stratifikovani prema starosnoj dobi, podaci su bili previše retki za izračunavanje mera asocijacije za period opasnosti manje od 0-30 dana u komercijalnoj populaciji. Podaci su premali za analizu asocijativnog rizika od glavobolje i / ili dijagnoza bolova u vratu (podaci nisu prikazani).
Ovi rezultati pokazuju da postoji povezanost između poseta PCP-a i incidencije moždanog udara, bez obzira na starost ili dužinu perioda opasnosti. Za sve pacijente sa PCP posjetom unutar 11.56-95 dnevnog opasnog perioda u komercijalnom uzorku pronađeno je jako udruženje za one posjete blizu indeksnog datuma (OR 6.32; 21.21% CI 0-1). Povećan je rizik od VBA moždanog udara koji je povezan sa svakom posetom PCP-a u toku 30-dana prije indeksnog datuma za pacijente sa MA (OR 1.51; 95% CI 1.32-1.73) i komercijalnih pacijenata (OR 2.01; 95% CI 1.77-2.29) .
Rezultati sekundarne analize pokazali su - kod 1159 slučajeva moždanog udara kod komercijalnog stanovništva - bilo je ukupno 19 slučajeva udara koji su povezani sa posjetama u hiropractici, za koje 13 (68%) tvrdi da je izvršena dokumentacija koja pokazuje da je Chiropractic SMT obavljen. Za kontrolnu grupu komercijalne kohorte, 62 kontrola 4633-a imao je potraživanja bilo koje vrste poseta za kiropraktičare, a 47 kontrola 4633-a imao je tvrdnje o SMT-u. U komercijalnoj kontrolnoj grupi, 47 poseta 62 DC (76%) uključio je SMT u podatke o potraživanjima. Samo 1 2 slučajeva moždanog udara u MA populaciji uključivao je SMT u podatke o potraživanjima. Za grupu MA, 21 24 kontrolnih poseta u hiropractici (88%) uključivao je SMT u podatke o potraživanjima (Tabela 9).
Nijedan slučaj udara u bilo kojoj populaciji nije uključio CPT 97140 kao zamenu za više konvencionalno prikazane proceduralne kodove za manipulativno manipulativno liječenje (98940 - 98942). Za kontrolne grupe postoje tri instance gde je CPT 97140 prijavljen bez CPT 98940-98942 u komercijalnoj populaciji. CPT kod 97140 nije prijavljen u MA kontrolnoj grupi.
rasprava
Primarni cilj ove studije bio je istraživanje povezanosti manipulativnog tretmana sa manipulacijom i VBA moždane u uzorku populacije SAD-a. Ova studija je modelirana modelom kontrole slučajeva koji je ranije bio sproveden za kanadsku populaciju [32]. Analizirani su administrativni podaci za osobe upisane u velikom nacionalnom zdravstvenom osiguranju kako bi se istražilo pojavljivanje VBA moždanog udara tokom različitih vremenskih perioda izloženosti zdravstvenoj zaštiti u odnosu na zdravstvenu zaštitu u odnosu na PCP.
Za razliku od Cassidy et al. [32] i većina drugih studija slučajne kontrole [33,37,38], naši rezultati pokazuju da nije bilo značajne veze između VBA moždanog udara i poseta Chiropractic. To je bio slučaj i za komercijalne i populacije MA. Za razliku od dve prethodne studije slučajne kontrole [32,33], pronađen je taj nedostatak udruživanja bez obzira na starost. Iako su naši rezultati (Tabela 8) pokazali vjerodostojnost ranijim izveštajima da se udar VBA javlja češće kod pacijenata mlađih od 45 godina. Pored toga, rezultati iz ove studije nisu identifikovali relevantan vremenski uticaj. Nije bilo značajnijih udruživanja, kada su podaci bili dovoljni za izračunavanje procena između poseta kirurgije i moždanog udara bez obzira na period opasnosti (vremenski raspored najnovije posete kirurgu i pojavu moždanog udara).
Postoji nekoliko mogućih razloga za varijaciju rezultata sa prethodnim sličnim studijama slučaja i kontrole. Mlađa (<45 godina) komercijalna kohorta koja je primila kiropraktičku skrb u našoj studiji imala je primjetno manje slučajeva. Razdoblje opasnosti od 0–30 dana obuhvatilo je samo 2 slučaja moždanog udara. U ovoj populaciji nije bilo slučajeva moždanog udara za druga razdoblja opasnosti. Suprotno tome, ranije studije su izvijestile o dovoljnim slučajevima za izračunavanje procjena rizika za većinu razdoblja opasnosti [32,33].
Još jedan faktor koji je utjecao na razliku u rezultatima odnosi se na tačnost podataka o bolničkim potraživanjima u SAD-u u odnosu na Ontario, Kanada. Izvorno stanovništvo u pokrajini Ontario je delimično identifikovano iz Baza podataka o sazivu otpada (DAD). DAD uključuje bolničko pražnjenje i dijagnoze hitne posjete koji su podvrgnuti standardizovanoj proceni kodera za medicinske podatke [39]. Po našem saznanju, slična praksa upravljanja kvalitetom nije rutinski primenjena na podatke o bolničkim potraživanjima koji su korišteni u nabavljanju populacije za našu studiju.
Dodatni razlog za nejednakost u rezultatima može biti zbog razlika u procentima poseta Chiropractic-a gde je SMT navodno obavljen. Naša studija pokazala je da chiropractors ne prijavljuju SMT u više od 30% komercijalnih slučajeva. Verovatno je da brojni slučajevi u ranijim studijama takođe nisu bili uključiti SMT kao intervenciju. Razlike između studija u procentu slučajeva koji izveštavaju o SMT mogu uticati na izračunavanje procena rizika.
Takođe, u našoj studiji došlo je do nedovoljnog broja slučajeva koji su imali dijagnozu cervikalne i / ili glavobolje. Prema tome, naša populacija uzoraka je možda uključila proporcionalno manje slučajeva u kojima je izvršena cervikalna manipulacija.
Naši rezultati su bili u skladu sa ranijim nalazima [32,33] u pokazivanju značajne asocijacije između poseta PCP-a i VBA moždanog udara. Odnosi kvota za bilo koju PCP posjetu dramatično se povećavaju od 1-30 dana do 1-1 dana (Tabele 6 i 7). Ovaj nalaz je u skladu sa hipotezom da će pacijentima verovatnije videti PCP za simptome koji se odnose na disekciju vertebralne arterije bliže datumu indeksa njihovog stvarnog udara. Pošto je malo verovatno da usluge koje pružaju PCP-ovi uzrokuju VBA udarce, udruživanje između nedavnih poseta PCP-a i VBA moždanog udara je vjerovatnije pripisati riziku u pozadini koji se odnosi na prirodnu istoriju stanja [32].
Sekundarni cilj naše studije bio je da se proceni korisnost korišćenja poseta u hiropractici kao surogat za SMT. Naši nalazi ukazuju na to da postoji visok rizik od pristranosti povezanih sa korišćenjem ovog pristupa, koji je verovatno precijenio snagu udruživanja. Manje od 70% slučajeva moždanog udara (komercijalni i MA) koji su povezani sa lečenjem kirurgije uključili su SMT. Nekoliko veći procenat poseta Chiropractic-a uključivao je SMT za kontrolne grupe (komercijalni = 76%, MA = 88%).
Postoje uvjerljivi razlozi koji podržavaju ove nalaze. Unutrašnje analize podataka o potraživanjima (nisu prikazane) dosledno pokazuju da je jedna poseta najčešći broj udruženog sa epizodom nege o čiropraktici. Jedna poseta može se sastojati od evaluacije bez tretmana kao što je SMT. Dalje; SMT je možda smatran kontraindikovanim zbog znakova i simptoma disekcije vretenčarnih arterija (VAD) i / ili moždanog udara. Ovo bi moglo objasniti veći procenat SMT koji se pruža kontrolnim grupama u komercijalnoj populaciji i populaciji MA.
Sve u svemu, naši rezultati povećavaju povjerenje u nalaze prethodne studije [32], koji je zaključio da nije bilo prevelikog rizika od udružene keropraktike u odnosu na primjenu u odnosu na primarnu brigu. Nadalje, naši rezultati ukazuju na to da nema značajnog rizika od udara ventrikularnih bolesti povezanih sa lečenjem kirurgije. Pored toga, naši nalazi ukazuju na potencijalne propuste u korišćenju surogatne varijable (posete Chiropractic) kako bi procijenili rizik od udara VBA u vezi sa specifičnom intervencijom (manipulacijom).
Naša studija je imala brojne prednosti i ograničenja. Podaci slučaja i kontrole bili su izvučeni iz iste populacije izvora, što obuhvata podatke o nacionalnom planu zdravlja za približno 36 miliona komercijalni i 3 milion članova MA. Ukupno su identifikovani slučajevi 1,829-a, čineći ovo najvećom studijom slučajne kontrole koja istražuje povezanost manipulacije sa manipulacijom i VBA moždanog udara. Zbog nacionalnog okruženja i velike veličine uzorka, naša studija je verovatno smanjila rizik od pristrasnosti vezanih za geografske faktore. Međutim, postojala je opasnost od pristrasnosti izbora - zahvaljujući setovima podataka od jednog zdravstvenog osiguranja - uključujući status dohotka, učešće radne snage i veze sa pružaocima zdravstvenih usluga i bolnicama.
Naša studija je pažljivo pratila metodološki pristup koji je ranije opisan [32], omogućavajući više sigurna poređenja.
Trenutna istraga analizirala je podatke za niz komorbidnih stanja koja su identificirana kao potencijalno modificirani faktori rizika za prvi ishemijski moždani udar [40]. Razlike između grupa bile su statistički značajne za većinu komorbiditeta. Nisu se mogle dobiti informacije o komorbidnim faktorima ponašanja, npr. Pušenju i tjelesnoj masi. Izuzev hipertenzivne bolesti, postoje razlozi za dovođenje u pitanje kliničkog značaja ovih stanja u nastanku ishemijskog moždanog udara uslijed disekcije kičmene arterije. Veliko multinacionalno referentno istraživanje istraživalo je povezanost vaskularnih faktora rizika (anamneza vaskularnih bolesti, hipertenzija, pušenje, hiperholesterolemija, dijabetes melitus i pretilost / prekomjerna težina) za ishemijski moždani udar i pojavu disekcije cervikalne arterije [41]. Samo je hipertenzija imala pozitivnu povezanost (omjer vjerojatnosti 1.67; 95% interval pouzdanosti, 1.32 do 2.1; P <0.0001) s disekcijom cervikalne arterije.
Iako efekat drugih neizmerenih konfuzionera ne može biti diskontovan, postoji razlog za sumnju da odsustvo ovih podataka nije štetno za rezultate. Cassidy, et al. nisu našli značajne razlike u rezultatima njihovog dizajna unakrsnog kruga, što omogućava bolju kontrolu nepoznatih promjenjivih varijabli i nalaze iz njihove studije kontrole slučaja [32].
Naši rezultati naglašavaju koliko je neobičan VBA udar u MA kohorti (prevalenca = 0.021%) i - još više - za komercijalnu populaciju (prevalenca = 0.0032%). Kao rezultat toga, neka ograničenja ove studije odnosile su se na retkost izveštavanja o VBA udarnim događajima. Uprkos većem broju slučajeva, podaci nisu bili dovoljni za izračunavanje procjena i intervala povjerenja za sedam mjera izloženosti (4 commercial i 3 MA) za posjete Chiropractic. Pored toga, nismo bili u mogućnosti da izračunate procene posebno za dijagnozu glavobolje i vrata zbog malih brojeva. Intervali poverenja koji su povezani sa procjenama su bili široki, čineći rezultate nepreciznim [42].
Postojala su ograničenja u vezi sa korištenjem podataka o upravnim potraživanjima. "Nedostaci korišćenja sekundarnih podataka u istraživačke svrhe uključuju: varijacije kodiranja iz bolnice u bolnicu ili od odjela do odjela, greške u kodiranju i nepotpuno kodiranje, na primjer u prisustvu komorbiditeta. Naknadne greške u kodiranju i registraciji dijagnoza pražnjenja mogu razblažiti i smanjiti procjene statističke asocijacije "[43]. Snimci ne-validiranih dijagnostičkih šifara bolničkog pražnjenja za moždanog udara pokazali su se manje preciznim u poređenju sa pregledom grafikona [44,45] i potvrđenim registarima pacijenata [43,46]. Cassidy, et al. [32] je sprovela analizu senzitivnosti kako bi utvrdila uticaj dijagnostičke pogrešne klasifikacije. Njihovi zaključci se nisu mijenjali kada se pretpostavlja da su efekti pogrešne klasifikacije slično distribuirani između slučajeva kirurktike i PCP-a.
Posebno ograničenje u korišćenju podataka o administrativnim zahtevima je nedostatak kontekstualnih informacija u okruženju kliničkih susreta između kiropraktora / PCP-a i njihovih pacijenata. Istorijski elementi koji opisuju pojavu / odsustvo nedavne traume ili aktivnosti prijavljenih u studijama slučaja [47-51] kao potencijalni faktori rizika za udario VBA nisu dostupni u podacima o potraživanjima. Uverenost je bila niska u vezi sa mogućnošću podataka o potraživanjima kako bi se obezbedilo tačno i potpuno izveštavanje o drugim zdravstvenim poremećajima, koji su opisani u dizajnu kontrole slučajeva kao povezani sa pojavom VBA moždanog udara npr. Migrene [52] ili nedavne infekcije [53] . Simptomi i nalozi fizičkog ispitivanja koji bi dozvolili dalju stratifikaciju slučajeva nisu prijavljeni u podacima o potraživanjima.
Izvještavanje o kliničkim procedurama koristeći trenutne šifre proceduralne terminologije (CPT) predstavljaju dodatne nedostatke u pogledu tačnosti i tumačenja administrativnih podataka. Jedno ograničeno ograničenje bilo je nedostatak anatomske specifičnosti povezane sa korištenjem standardiziranih proceduralnih kodova u podacima o potraživanjima. Chiropractic manipulativni tretmani kodovi (CPT 98940 - 98942) su formatirani da bi opisali broj kičmenog regiona koji primaju manipulaciju. Oni ne identifikuju određene oblasti kičme koje su manipulisane.
Takođe, informacije o liječenju koje opisuju tip (e) manipulacije nisu dostupne. Kada je SMT izvešten, podaci o tvrdnjama ne bi mogli da se diskriminišu u rasponu tehnika, uključujući manipulaciju potiska ili rotacije, razne ne-potisne intervencije, npr. Mehanički instrumenti, mobilizaciju mekih tkiva, tehnike energije mišića, ručna cervikalna vuča itd. Mnogi od ovih tehnike ne inkorporiraju iste bio-mehaničke stresore povezane sa tipom manipulacije (niske amplitude velike brzine) koje je istraživano kao potencijalni faktor rizika za VBA udar [54-56]. Izgleda verovatno da će korisnost budućeg istraživanja o VBA moždanosti imati koristi od eksplicitnih opisa određenog tipa manipulacije.
Štaviše, odgovori pacijenata na negu - uključujući sve neželjene događaje koji ukazuju na disekciju vertebralne arterije ili simptome slične simptomu - nisu mogli dobiti u skupu podataka koji se koristi za trenutnu studiju.
U odsustvu obavljanja sveobuhvatnih kliničkih pregleda, nije moguće znati iz podataka o potraživanjima šta se zapravo dogodilo u kliničkom susretu. Štaviše, napomene u tabeli mogu sami biti nepotpune ili na drugi način ne precizno opisuju prirodu intervencija [57]. Stoga, manipulacijski kodovi predstavljaju surogat
mjere, iako direktnije surogatne mjere, nego jednostavno korištenje izloženosti posjetama u hiropractici.
Naša studija je takođe bila ograničena na replikaciju dizajna slučajne kontrole koju su opisali Cassidy, i sar. [32]. Iz pragmatičnih razloga, mi nismo pokušali da izvedemo dizajn unakrsnog slučaja. Iako bi dodavanje dizajna unakrsnog slučaja omogućilo bolju kontrolu promjenjivih varijabli, Cassidy, et al. [32] pokazala je da su rezultati slični i za kontrolu slučaja i za slučaj crossover studija.
Nalazi ove studije kontrolisanja slučaja i prethodnih retrospektivnih istraživanja naglašavaju potrebu da se ponovo razmisli kako bolje voditi buduće istrage. Istraživači treba da nastave da izbegnu upotrebu surogatnih mera ili da koriste najmanje indirektne mere. Umesto toga, fokus treba biti na prikupljanju podataka o vrstama usluga, a ne tipu zdravstvenog osiguranja.
U skladu sa ovim pristupom, takođe je važno da istražitelji pristupe kontekstualnim podacima (npr. Iz elektronskih zdravstvenih zapisa), koji mogu biti omogućeni pomoću kvalitativnih računarskih programa za analizu podataka [58]. Sticanje elemenata kliničkog susreta - uključujući istoriju, dijagnozu, intervenciju i neželjene događaje - može obezbediti infrastrukturu za više istraživanja koja se mogu izvoditi. Zbog retkosti VBA udarca, veliki skup podataka (npr. Registri) koji sadrže ove elemente biće potrebni da bi se postigla adekvatna statistička snaga za donošenje pouzdanih zaključaka.
Dok istraživačka nastojanja ne donose konačnije rezultate, procjene zdravstvene zaštite i kliničke prakse najbolje se informišu putem dokaza o efikasnosti manipulacije, mogućim mogućnostima liječenja (uključujući i ručne tehnike bez potiska) i individualnih vrijednosti pacijenta [20].
zaključci
Naše nalaze treba posmatrati u kontekstu znanja o riziku od VBA moždanog udara. Za razliku od nekoliko drugih studija slučajne kontrole, nismo našli značajnu povezanost između izloženosti zdravstvenoj negi i riziku od VBA moždanog udara. Naša sekundarna analiza jasno je pokazala da su manipulacije mogle ili ne prijavljivane u svakoj posjeti Chiropractic. Stoga, upotreba poseta iz hiropraktike kao posrednika za manipulaciju možda nije pouzdana. Naši rezultati daju težinu mišljenju da je čiropraktičko zbrinjavanje malo verovatan uzrok VBA udaraca. Međutim, trenutna studija ne isključuje manipulaciju cervikalama kao mogući uzrok ili faktor koji doprinosi nastanku VBA moždanog udara.
Doprinosi autora
DE zasnovan na studiji, i učestvovao u njegovom dizajnu i koordinaciji. JT je učestvovao u izradi studije, izvršio statističku analizu i pomogao u izradi rukopisa. TMK je učestvovao u projektovanju i koordinaciji studije i napisao početni nacrt i revizije rukopisa. WMB je učestvovao u koordinaciji studije i statističke analize i pomogao u izradi rukopisa. Svi autori su doprineli interpretaciji podataka. Svi autori čitaju i odobravaju konačni rukopis.
Detalji autora
1Optum Health - Klinički programi u United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, SAD. 2Optum Health - Klinička analitika u United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie, MN 55344, SAD.
Primljeno: 14 Oktobar 2014 Prihvaćen: 28 April 2015
Objavljeno na Internetu: 16 Jun 2015
reference
1. Paulose R, Hertz R. Opterećenje bolova među odraslima u Sjedinjenim Državama. U činjenicama Pfizer. Uredio Pfizer Inc. 2008. [http://www.pfizer.com/files/products/PF_Pain.pdf] Pristupio May 14, 2014.
2. Carroll L, Hogg-Johnson S, van der Velde G, Haldeman S, Holm L, Carragee E, i sar. Kosti i zajednička dekada 2000-2010 radna grupa za bol u vratima i povezani poremećaji: kurs i prognostički faktori za bol u vratima u
opšta populacija: rezultati operacije 2000-2010 za kosti i zajedničke dekade za bol u vratu i povezanih poremećaja. Kičma (Phila Pa 1976) .2008; 33 (4 Suppl): S75-82.
3. Hoy D, Protani M, De R, Buchbinder R. Epidemiologija bola u vratu. Najbolja praksa Res Clin Rheumatol. 2010; 24 (6): 783-92.
4. Jacobs J, Andersson G, Bell J, Weinstein S, Dormans J, Gnatz S, i sar. Kičma: bol u leđima i vratu. U opterećenju muskuloskeletnih bolesti u Sjedinjenim Državama. Poglavlje 2. Uredio Bone i Joint Decade USA
2002-2011. Rosemont, IL: Američka akademija ortopedskih hirurga; 2008: 21-56.
5. Christensen M, Kollasch M, Hyland J, Rosner A. Glava 8 - Uslovi pacijenta. U praksi Analiza Chiropractic: Izvještaj o projektu, Anketna analiza i Sažetak prakse Chiropractic unutar Sjedinjenih Država. Greeley, CO: Nacionalni odbor ispitanika kirurga. 2010: 95-120.
6. Christensen M, Kollasch M, Hyland J, Rosner A. Glava 9 - Profesionalne funkcije i postupci liječenja. U praksi Analiza Chiropractic: Izveštaj projekta, analiza ankete i rezime prakse
Kiropraktika unutar Sjedinjenih Država. Greeley, CO: Nacionalni odbor ispitanika kirurga. 2010: 121-136.
7. D'Sylva J, Miller J, Gross A, Burnie S., Goldsmith G, Graham N., et al. Ručna terapija sa ili bez modaliteta fizičke medicine za bol u vratu: sistematski pregled. Man Ther. 2010; 15 (4): 415-33.
8. Gross A, Miller J, D'Sylva J, Burnie S, Goldsmit G, Graham N, et al. Manipulacija ili mobilizacija za bol u vratu: Pregled Cochranea. Man Ther. 2010; 15 (4): 315-33.
9. Bryans R, Decina P, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, et al. Smernice zasnovane na dokazima za lečenje kirurgije odraslih sa bolovima u vratu. J Manipulativni fiziol Ther. 2014; 37 (1): 42-63.
10. Bryans R, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, Ruegg R, et al. Smernice zasnovane na dokazima za lečenje chiropractic odraslih sa glavom. J Manipulativni fiziol Ther. 2011; 34 (5): 274-89.
11. Childs J, Cleland J, Elliott J, Teyhen D, Wainner R, Whitman J, et al. Bolečiji vrat: smernice kliničke prakse povezane sa Međunarodnom klasifikacijom funkcioniranja, invaliditeta i zdravlja od ortopeda
Odsek Američkog udruženja za fizičku terapiju. J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38 (9): A1-A34.
12. Clar C, Tsertsvadze A, Court R, Hundt G, Clarke A, Sutcliffe P. Klinička efikasnost manuelne terapije za upravljanje mišićno-skeletnim i ne-mišićnoskeletnim uslovima: sistematski pregled i ažuriranje UK
izvještaj o dokazima. Chiropr Man Therap. 2014; 22 (1): 12.
13. Vincent K, Maigne J, Fischhoff C, Lanlo O, Dagenais S. Sistematski pregled ručnih terapija za nespecifični bol u vratu. Zglobova kostova. 2013; 80 (5): 508-15.
14. Bronfort G, Assendelft W, Evans R, Haas M, Bouter L. Efikasnost spinalne manipulacije za hroničnu glavobolju: sistematski pregled. J Manipulativni fiziol Ther. 2001; 24 (7): 457-66.
15. Chaibi A, Tuchin P, Russell M. Ručne terapije za migrenu: sistematski pregled. J glavobolja. 2011; 12 (2): 127-33.
16. Racicki S, Gerwin S, Diclaudio S, Reinmann S, Donaldson M. Konzervativna fizikalna terapija za lečenje cervicogene glavobolje: sistematski pregled. J Man Manip Ther. 2013; 21 (2): 113-24.
17. Cassidy J, Bronfort G, Hartvigsen J. Treba li napustiti manipulaciju grlića maternice za mehaničko bol u vratu? Ne BMJ. 2012, 344, e3680.
18. Wand B, Heine P, O'Connell N. Treba li napustiti manipulaciju cervikalne kičme za mehanički bol u vratu? Da BMJ. 2012, 344, e3679.
19. Moloo J. Koji je najbolji pristup za bol u vratu? NEJM Journal Watch 2012. [http://www.jwatch.org/jw201202090000004/2012/02/09/whats-best-approach-managing-neck-pain] Pristupio je May 14, 2014.
20. Schneider M, Weinstein S, Chimes G. Manipulacija cerviksa za bolove u vratu. PM&R. 2012; 4 (8): 606–12.
21. Biller J, Sacco R, Albukerke F, Demaerschalk B, Fayad P, Long P, i sar. Otklanjanje cervikalne arterije i asocijacija sa cervikalnom manipulativnom terapijom: izjava za zdravstvene radnike iz Američkog udruženja za srce / Američkog udara udara. Hod 2014, Epub ispred štampanja.
22. Američka asocijacija za Chiropractic: ACA odgovor na AHA izjavu o manipulaciji vratima. 2014 (Aug 7). [http://www.acatoday.org/press_css.cfm? CID = 5534] Pristupio August 15, 2014.
23. Američka organizacija za fizičku terapiju: APTA odgovara na papiri za cervikalnu manipulaciju američkog udruženja za srce. 2014 (Aug 7). [http://www.apta.org/Media/Releases/Consumer/2014/8/7/] Pristupio August 15, 2014.
24. Kardys JA. Deklaracijsko rješenje u vezi informiranog pristanka. Državni odbor kiropraktičkih ispitivača u državi Connecticut - Odjeljenje za javno zdravstvo države Connecticut. 2010. [http://www.ctchiro.com/upload/news/44_0.pdf]
Dostupan je May 14, 2014.
25. Wangler M, Fujikawa R, Hestbæk L, Michielsen T, Raven T., Thiel H, et al. Stvaranje evropskih smernica za izveštavanje i sisteme učenja za kikopraktiku (CIRLS): relevantnost i struktura. Chiropr Man
Therap. 2011; 19: 9.
26. Berger S: Koliko su sigurne snažne manipulacije vratom koje rade kirurgi? Washington Post 2014 (Jan. 6). [http://www.washingtonpost.com/national/health-science/how-safe-are-the-vigorous-neck-manipulationsdone-by-chiropractors/2014/01/06/26870726-5cf7-11e3-bc56-c6ca94801fac_story .html] Pristupio januar 10, 2014.
27. Grupa želi provincijalnu zabranu manipulacije vratom od strane kiropraktičara. Winnipeg Free Press 2012 (Oct 4). [http://www.winnipegfreepress.com/local/Group-wants-provincial-ban-on-some-neck-manipulation-bychiropractors-172692471.htm] Pristupio May 14, 2014.
28. Gouveia L, Castanho P, Ferreira J. Sigurnost intervencije kerrotrakta: sistematski pregled. Kičma (Phila Pa 1976). 2009; 34 (11): E405-13.
29. Carlesso L, Gross A, Santaguida P, Burnie S, Voth S, Sadi J. Neželjeni događaji povezani sa upotrebom cervikalnog manipulacije i mobilizacije za lečenje vrata u odraslima: sistematski pregled. Man Ther. 2010; 15 (5): 434 44.
30. Chung C, Côté P, Stern P, L'Espérance G. Asocijacija između manipulacije grlića maternice i disekcije karotidne arterije: sistematski pregled literature. J Manipulativni fiziol Ther 2014, [Epub ispred štampanja].
31. Haynes M, Vincent K, Fischhoff C, Bremner A, Lanlo O, Hankey G. Procena rizika od moždanog udara od manipulacije vratom: sistematičan pregled. Int J Clin Clinic. 2012; 66 (10): 940-7.
32. Cassidy J, Boyle E, Cote P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver F, i dr. Opasnost od vertebrobasilarnog udara i čiroskopske nege: rezultati studije slučajeva kontrole slučajeva i slučajnih unakrsnih ispitivanja. Kičma (Phila Pa 1976).
2008;33 Suppl 4:S176–83.
33. Rothwell D, Bondy S, Williams J. Kiropraktična manipulacija i moždani udar: populacijska studija slučajne kontrole. Stroke. 2001; 32 (5): 1054-60.
34. Choi S, Boyle E, Côté P, Cassidy JD. Serija slučajeva bolesti u Ontariju zasnovana na populaciji koja je razvila moždani udar vertebrobilarne arterije nakon što je videla kirurgu. J Manipulativni fiziol Ther. 2011; 34 (1): 15-22.
35. Američki popisni biro: Državni i županijski QuickFacts. Podaci izvedeni iz procjena stanovništva, ankete američke zajednice, popisa stanovništva i stambenog zbrinjavanja, državnih i županijskih stambenih jedinica, županije
Patterns, Statistika nezaposlenih, Ekonomski popis, Anketa vlasnika preduzeća, Građevinske dozvole. 2014 (jul juli 8). [http://quickfacts.census.gov/qfd/states/00000.html] Pristupio August 19, 2014.
36. Kosanke J, Bergstralh E. GMatch Macro (program SAS): Mayo Clinic College of Medicine. 2004. [http://www.mayo.edu/research/departments-divisions/department-health-sciences-research/division-biomedical-statisticsinformatics/software/locally-written-sas-macros] Primenjena jun 6, 2014.
37. Smith W, Johnston S, Skalabrin E, Weaver M, Azari P, Albers G, et al. Spinalna manipulativna terapija je nezavisan faktor rizika za disekciju vertebralne arterije. Neurologija. 2003; 60 (9): 1424-8.
38. Engelter S, Grond-Ginsbach C, Metso T, Metso A, Kloss M, Debette S, i sar. Disekcija grlića sluzokože i ishemijski bol u stomaku Grupa studija: Disekcija cervikalne arterije: trauma i drugi potencijalni mehanički okidač
events. Neurology. 2013;80(21):1950–7.
39. Ardal S, Baigent L, Bains N, Hay C, Lee P, Loomer S: Alat za zdravstvene analitičare. Tim za zdravstvo Ministarstva zdravlja i dugotrajne njege - Upravljanje informacijama. Ontario (CA) 2006 (januar) [http://www.health.gov.on.ca/transformation/providers/information/resources/analyst_toolkit.pdf]
Pristupljeno 12. januara 2015.
40. Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, Dyken M, Easton JD, Feinberg WM, i sar. Američka konferencija o prevenciji srčanog udruživanja. IV. Prevencija i rehabilitacija moždanog udara. Faktori rizika. Stroke. 1997; 28 (7): 1507-17.
41. Debette S, Metso T, Pezzini A, Abboud S, Metso A, Leys D, i dr. Aspekti disekcije grlića materice i ishemijski moždani udar (CADISP) Grupa: Asocijacija vaskularnih faktora rizika sa disekcijom cervikalne arterije i ishemijskim moždanog udara
mladi odrasli. Tiraž. 2011; 123 (14): 1537-44.
42. Guyatt G, Oxman A, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, i sar. GRADE smernice 6. Ocena kvaliteta dokaza - nepreciznost. J Clin Epidemiol. 2011; 64 (12): 1283-93.
43. Krarup L, Boysen G, Janjua H, Prescott E, Truelsen T. Validnost dijagnoza moždanog udara u nacionalnom registru pacijenata. Neuroepidemiologija. 2007; 28 (3): 150-4.
44. Goldstein L. Tačnost ICD-9-CM kodiranja za identifikaciju pacijenata sa akutnim ishemičkim moždanog udara: efekat kodova modifikatora. Stroke. 1998; 29 (8): 1602-4.
45. Liu L, Reeder B, Shuaib A, Mazagri R. Validnost dijagnoze moždanog udara u zapisima bolničkog ispuštanja u Saskatchewan, Kanada: implikacije na nadzor moždanog udara. Cerebrovasc Dis. 1999; 9 (4): 224-30.
46. Ellekjaer H, Holmen J, Krüger O, Terent A. Identifikacija incidentnog udara u Norveškoj: podaci o ispitivanju bolnice u poređenju sa populacijskim registrima moždanog udara. Stroke. 1999; 30 (1): 56-60.
47. Braksiak R, Roberts D. Povrede zabavnih parkova i smrti. Emerg Med. 2002; 39 (1): 65-72.
48. Dittrich R, Rohsbach D, Heidbreder A, Heuschmann P, Nassenstein I, Bachmann R, i sar. Blage mehaničke traume su mogući faktori rizika za disekciju cervikalne arterije. Cerebrovasc Dis. 2007; 23 (4): 275-81.
49. Mas J, Bousser M, Hasboun D, Laplane D. Diskakcija ekstrakranijalne vretenčne arterije: pregled slučajeva 13. Stroke. 1987; 18 (6): 1037-47.
50. Slankamenac P, Jesić A, Avramov P, Živanović Z, Čović S, Til V. Deksekcija više cervikalne arterije kod odbojkaša. Arch Neuro. 2010; 67 (8): 1024-5.
51. Weintraub M. Sindrom kardiovaskog moždanog udara: izveštaj o pet slučajeva. JAMA. 1993; 269 (16): 2085-6.
52. Tzourio C, Benslamia L, Guillon B, Aïdi S, Bertrand M, Berthet K, i dr. Migrena i rizik od disekcije cervikalne arterije: studija kontrole slučajeva. Neurologija. 2002; 59 (3): 435-7.
53. Guillon B, Berthet K, Benslamia L, Bertrand M, Bousser M, Tzourio C. Infekcija i rizik disekcije cervikalne arterije: studija kontrole slučajeva. Stroke. 2003; 34 (7): e79-81.
54. Symons B, Leonard TR, Herzog W. Unutrašnje sile održavane od strane vertebralne arterije tokom terapije kičmene manipulacije. J Manip Physiol Ther.2002; 25 (8): 504-10.
55. Wuest S, Symons B, Leonard T, Herzog W. Preliminarni izveštaj: biomehanika segmenata vretenčarnih arterija C1-C6 tokom manipulacije grlića maternice. J Manip Physiol Ther. 2010; 33 (4): 273-8.
56. Herzog W, Leonard TR, Symons B, Tang C, Wuest S. Vrste vertebralne arterije tokom brzih manipulacija cervikalne hirurške manipulacije sa niskom amplitudom. J Electromyogr Kinesiol. 2012; 22 (5): 747-51.
57. Centri za Medicare i Medicaid: Sveobuhvatno testiranje stope grešaka (CERT). 2015. (15. januara). [http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Monitoring-Programs/Medicare-FFS-Compliance-Programs/CERT/index.html?redirect=/cert] Pristupljeno 4. februara 2015.
58. Velški E: Suočavanje sa podacima: koristeći NVivo u procesu analize kvalitativnih podataka. Forum: Kvalitativna društvena istraživanja 2002, 3 (2): čl. 26 [http://nbnresolving.de/urn:nbn:de:0114-fqs0202260] Pristupan Februar 4, 2015.
Odricanje odgovornosti *
Ovdje navedeni podaci o "Američka studija slučaja: kiropraktika i vertebrobazilarni moždani udar" nije namijenjen da zamijeni odnos jedan na jedan sa kvalifikovanim zdravstvenim radnikom ili licenciranim liječnikom i nije medicinski savjet. Podstičemo vas da donosite odluke o zdravstvenoj zaštiti na osnovu vašeg istraživanja i partnerstva sa kvalifikovanim zdravstvenim radnikom.
Informacije o blogu i diskusije o opsegu
Dobrodošli u El Paso Premier Wellness and Injury Care Clinic & wellness blog, gdje dr. Alex Jimenez, DC, FNP-C, certificirani odbor Medicinska sestra porodične prakse (FNP-C) i kiropraktičar (DC), predstavlja uvid u to kako je naš tim posvećen holističkom liječenju i personaliziranoj njezi. Naša praksa usklađena je s protokolima liječenja zasnovanim na dokazima inspiriranim principima integrativne medicine, sličnim onima koji se nalaze na dralexjimenez.com, fokusirajući se na prirodno obnavljanje zdravlja za pacijente svih uzrasta.
Naša područja kiropraktičke prakse uključuju Wellness i prehrana, Hronični bol, Lična povreda, Auto nesreća, povrede na radu, Povratna povreda, nisko Bol u leđima, Bol u vratu, glavobolje migrene, sportske povrede, Ozbiljna išijica, Skolioza, kompleksni hernirani diskovi, fibromialgija, Hronični bol, složene povrede, Upravljanje stresom, tretmani funkcionalne medicine, i protokoli za negu opsega.
Naš opseg informacija ograničeno je na kiropraktiku, mišićno-koštani sistem, fizikalnu medicinu, wellness, što doprinosi etiološkim viscerosomatskih poremećaja unutar kliničkih prezentacija, povezane kliničke dinamike somato-visceralnih refleksa, subluksacijskih kompleksa, osjetljivih zdravstvenih pitanja i članaka, tema i diskusija iz funkcionalne medicine.
Pružamo i predstavljamo klinička saradnja sa specijalistima iz raznih disciplina. Svaki specijalista je vođen svojim profesionalnim opsegom prakse i jurisdikcijom licenciranja. Koristimo funkcionalne zdravstvene i wellness protokole za liječenje i podršku njezi povreda ili poremećaja mišićno-koštanog sistema.
Naši video zapisi, postovi, teme, teme i uvidi pokrivaju klinička pitanja, probleme i teme koje se odnose na i direktno ili indirektno podržavaju naš klinički opseg prakse.*
Naša kancelarija je razumno pokušala da obezbedi citate u prilog i identifikovala je relevantne istraživačke studije ili studije koje podržavaju naše objave. Na zahtjev pružamo kopije pratećih istraživačkih studija dostupne regulatornim odborima i javnosti.
Razumijemo da pokrivamo pitanja koja zahtijevaju dodatno objašnjenje o tome kako mogu pomoći u određenom planu skrbi ili protokolu liječenja; stoga, da biste dalje raspravljali o gore navedenoj temi, slobodno pitajte Dr. Alex Jimenez, DC, APRN, FNP-BC, ili nas kontaktirajte 915-850-0900.
Ovdje smo da pomognemo vama i vašoj porodici.
blagoslov
Dr. Alex Jimenez A.D, MSACP, APRN, FNP-BC*, CCST, IFMCP, CFMP, ATN
E-mail: coach@elpasofunctionalmedicine.com
Licencirani kao doktor kiropraktike (DC) u Teksas & New Mexico*
Texas DC licenca # TX5807
New Mexico DC licenca # NM-DC2182
Licencirana kao registrovana medicinska sestra (RN*) u Texas & Multistate
Texas RN licenca br. 1191402
ANCC FNP-BC: Certificirana medicinska sestra*
Kompaktni status: Višedržavna licenca: Ovlašteni za praksu u 40 države*
Diplomirala sa pohvalama: ICHS: MSN-FNP (Program porodičnih medicinskih sestara)
Diploma stečena. Magistarski studij porodične medicine, magistrica sestrinstva. (Cum Laude)
Dr. Alex Jimenez, DC, APRN, FNP-BC*, CFMP, IFMCP, ATN, CCST
Moja digitalna vizit karta
