Savetovalište za ishranu u kliničkoj praksi

Wellness Chiropractor, dr Alexander Jimenez pogleda na diskusiju o ishrani sa pacijentima u kliničkom okruženju.

Kako kliničari mogu bolje

Uprkos ogromnim dokazima da relativno male promene u ishrani mogu znatno poboljšati zdravlje, kliničari retko razgovaraju o ishrani sa svojim pacijentima. Siroti uslovi za ishranu i zdravstveni uslovi vezani za ishranu, kao što su kardiovaskularna oboljenja (CVD), dijabetes, gojaznost, hipertenzija i mnogi rakovi, su veoma prisutni u Sjedinjenim Državama, 1 ipak samo 12% poseta u poslu uključuje savjetovanje o ishrani.2 Čak i među visoko rizičnim pacijentima sa CVD, dijabetesom ili hiperlipidemijom, samo 1 u 5-u dobija savjetodavstvo za ishranu. 2 vjerovatno je da mnogi pacijenti dobijaju većinu svojih informacija o ishrani iz drugih i često nepouzdanih izvora.

Ovi podaci mogu odražavati minimalnu obuku, vrijeme i nadoknade namenjene savjetovanju za ishranu (i preventivne usluge uopšte) u kliničkoj praksi. 3 Većina liječnika i drugih zdravstvenih radnika dobija ograničeno obrazovanje o ishrani u medicinskoj školi (ili drugim stručnim školama) ili na postdiplomskim treninzima. Samo 25% medicinskih škola nudi namjenski kurs ishrane, što je opadanje jer je status edukacije o ishrani u američkim medicinskim školama prvi put ocijenjen u 1985-u, a malo medicinskih škola ostvarilo je 30 časove prehrambene edukacije preporučene od strane Nacionalne akademije nauka.4 Kao rezultat toga, lekari prijavljuju neadekvatno znanje o ishrani i nisku samodrživost za savetovanje pacijenata o ishrani.3 Pored toga, vremenski pritisci, naročito u primarnoj brigi, ograničavaju mogućnosti savetovanja o ishrani ili adresiraju preventivna pitanja izvan akutnih žalbi pacijenata. Nedostatak vremena često se navodi kao najveća prepreka za savetovanje o ishrani i gojaznosti.3-a

Štaviše, ishrana i savetovalište za ponašanje tradicionalno su neplaćene usluge. Nekoliko državnih programa Medicaid pokriva savetovanje za hranu ili gojaznost, a pre 2012-a, Medicare izričito isključuje pokrivenost za savetovanje za gojaznost; iako sada je nadoknađena usluga za korisnike Medicare-a, samo 1% upravičenih korisnika Medicare-a dobija ovo savjetovanje. 5 Dijetalno savjetovanje također isključuje Medicare, osim ako pacijenti nemaju dijabetes ili bubrežne bolesti. Iako Zakon o pristupačnoj brigi obavezuje pokrivanje usluga koje su ocenjivale A ili B od strane Operativne grupe za preventivne usluge SAD-a, uključujući i savetodavstvo za hranu za pacijente sa faktorima rizika CVD-a i savjetovanje za gojaznost za pacijente sa indeksom telesne mase 30-a ili većim, postojeće privatne naknade za zdravstveno osiguranje su neodgovarajuće, a pokrivene usluge često nisu jasne za oba kliničara i pacijente, čime se ograničava upotreba.

Dalje, savjetovanje o promjeni ponašanja u zdravstvu često je frustrirajuće s obzirom na trenutno hranu u kojoj su manje hranljive hrane skuplje, veće dijeljene, lakše dostupne i mnogo snažnije na tržištu nego što su zdravije opcije, čime se pacijentu pridržava 6-a na savjetima o ishrani. Konfliktne i zbunjujuće poruke ishrane iz popularnih knjiga, blogova i drugih medija dalje komplikuju odlučivanje pacijenata.

Uprkos ovim nepovoljnim trendovima, došlo je do napretka u ovoj oblasti. Baza dokaza koja podržava prednosti intervencije ishrane i savetovanja o ponašanju se širi. Obnovljeni fokus na edukaciji o ishrani u stručnom usavršavanju u zdravstvu vodi i studentska potražnja i sistem zdravstvene zaštite. Iako vremenski pritisci i nadoknada i dalje ostanu prepreke, podstiču se mogućnosti podsticaja i nadoknada za ishranu i savjetovanje o ponašanju, a pristup zasnovan na vrijednostima i timovi za zdravstvenu zaštitu održavaju obećanje da će bolje usklađivati ​​zahtjeve o vremenu i podsticaje za upravljanje dugotrajnom brigom. Inicijative za integraciju kliničke nege i resursa zajednice nude mogućnosti da iskoriste resurse koji ublažavaju posvećenost kliničara. Postoje dokazi o nekim uspjehima; Na primjer, količina šećera zaslađenih pića koje konzumiraju pojedincima u Sjedinjenim Državama značajno je opala u proteklih 10 godina.7

Kliničari mogu preduzeti sledeće razumne korake da savetodavstvo u ishrani uključi u tok dnevne prakse:

1. Započnite razgovor. Dostupno je nekoliko kratkih, validiranih upitnika za skeniranje kako bi se brzo procenila potreba za savetovanjem za ishranu, kao što je Alatka za pokretanje razgovora8 (Tabela). Ovaj pristup se može efikasno koristiti prije nego što pacijent dođe na zakazani sastanak, ili ga isporučuju medicinski pomoćnici u sklopu procene vitalnih znakova ili kao papiri za prescreening za pacijente koji se završe online ili u sali za čekanje.

2. Struktura susreta. Korišćenje metoda kao što je "5 A's" (procijeniti, savjetovati, saglasiti, pomoći, aranžirati), koji je prilagođen savjetovanju za duvan. Motivacioni intervju, koji je dokumentovao efikasnost u brojnim postavkama promene ponašanja, posebno je od pomoći za angažovanje pacijenata koji još nisu počinjeni ili se ne okreću razmišljanju o promjenama u ponašanju.

3. Fokusirajte se na male korake. Promjena doživotnog ponašanja u ishrani može izgledati neodoljivo, ali čak i izuzetno male promjene mogu imati efekta (Tabela). Na primjer, povećanje unosa voća za samo 1 porciju dnevno ima procijenjeni potencijal da smanji rizik od kardiovaskularne smrtnosti za 8%, što je ekvivalent za 60 000 manje smrtnih slučajeva godišnje u Sjedinjenim Državama i 1.6 miliona smrtnih slučajeva u svijetu.9 Drugi primjeri uključuju smanjenje unosa šećerom zaslađena pića, brza hrana, prerađeno meso i slatkiši, uz povećanje povrća, mahunarki, orašastih plodova i cjelovitih žitarica. Naglasite pacijentima da je svaki izbor hrane prilika za ostvarivanje koristi, a čak i one male se zbrajaju. Male zamjene i dalje dozvoljavaju „poslastice“, kao što je zamjena čipsa i umaka od sira s tortilja čipsom i salsom, pri čemu potonja smanjuje trans masti i zasićene masti i povećava unos cjelovitih žitarica i povrća (Tabela).

4. Koristite raspoložive resurse. Za kliničare su dostupni brojni vannastavni resursi. The Ishrana u medicini program nudi online, iskazivanje ishrane i vježbe za kliničare i online, osnovni program ishrane za studente medicine. The Dijetalne smjernice za Amerikance nudi dokazane i slobodno dostupne vodiče za ishranu, priručnike i alate za kliničare i pacijente. Druga web stranica, Izaberite svoju ploču, nudi savete za hranu i savetovanje za kliničare i praktične resurse za pacijente, uključujući nedavno dodate video snimke sa korisnim primerima malih zamena koje će pacijenti ceniti.

5. Ne radi to sve odjednom. Očekivanje stvaranja dugoročnih promjena u ponašanju tokom jedne epizode brige je recept za frustracije i neuspeh, kako za pacijenta tako i za kliničara. Osnaživanje i podrška pacijenata je tekući proces, a ne 1-vrijeme lečenje. Koristite nekoliko minuta na kraju posete pacijentu da biste identifikovali mogućnosti za buduće savetovanje, ponudili da služe kao resurs i započnete diskusiju i podršku koja se može vremenom ojačati. Uzmi utehu u saznanju da mali početni koraci mogu brzo poboljšati zdravlje; na primer, smanjivanje transmaša u jednom obroku (npr. zamena pečene robe sa voćem ili orašastom hranom ili pržena hrana sa nefriziranim alternativama) odmah poboljšava endotelsku funkciju.10

6. Ne radi to sama. Ljekar primarne zdravstvene zaštite ne mora biti jedini kliničar koji pruža savjetovanje za ishranu. Proaktivna upotreba pomoćnika lekara (npr. Pomoćnika lekara, medicinskih sestara, medicinskih pomoćnika i zdravstvenih trenera) i upućivanja može ublažiti veliki deo tereta za zauzetog kliničara. Receptionisti mogu distribuirati upitnike za procenu i preglede kako bi se pacijenti završili u čekanju; medicinski pomoćnici mogu da dokumentuju napredak u promeni ponašanja dok procenjuju vitalne znakove; administrativno osoblje može identifikovati i kontaktirati pacijente koji su zaustavljeni za interakciju. Velike prakse mogu imati koristi od uključivanja ishrane ili zdravstvenih trenera na osoblje. Pozivajući se na kliničke specijaliste i programe podrške zasnovane na zajednici, može znatno proširiti dohvat kliničara.7 Osim registrovanih dijetetičara, brojni klinički i resursi zajednice su dostupni i često pokriveni planovima osiguranja. Specijalisti specijalista lekova gojaznosti, sertifikovani dijabetičari i stručnjaci za ishranu lekara dostupni su kao referali u mnogim oblastima. Medjunarodna sesija za savetovanje programa za prevenciju dijabetesa sada je pokrivena Medicare i dostupna u svim zajednicama, kao što je na mnogim sajtovima YMCA i elektronski.

rezime

Iako ne postoje pouzdani dokazi da će ovi koraci poboljšati ishode i zdravstvene rezultate za pacijente, praktično nema povreda u savjetovanju, a potencijalna dobit, posebno na nivou populacije, su značajna. Ishrana i zdravlje promjena u ponašanju mora postati ključna kompetentnost za praktično sve lekare i bilo koji drugi zdravstveni radnici koji rade sa pacijentima koji imaju ili su u riziku za hroničnu bolest vezanu za ishranu.

Zdravije vi

Scott Kahan, MD, MPH Departman za zdravstvenu politiku i menadžment, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland; i Medicinskog fakulteta Univerziteta George Washington, Washington, DC.

JoAnn E. MansonMD, DrPH Odjel za medicinu, Brigham i Ženska bolnica i Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; i Odeljenje za epidemiologiju, Harvard TH Chan škola javnog zdravlja, Boston, Massachusetts.

INFORMACIJE O ČLANSTVU
Objavljeno na internetu: septembar 7, 2017. doi: 10.1001 / jama.2017.10434 Razotkrivanje sukoba interesa: Svi autori imaju
završio i dostavio obrazac ICMJE za otkrivanje potencijalnih sukoba interesa i nijedan nije prijavljen.

REFERENCE

1. Ward BW, Schiller JS, Goodman RA. Više hroničnih uslova među odraslim osobama u SAD-u: ažuriranje 2012-a. Prethodni hronični dis. 2014; 11: E62.
2. Ured za prevenciju bolesti i promociju zdravlja. Zdravi ljudi 2020. www.healthypeople.gov/2020/data-search/Search-the-Data#srch=nutrition. Pristupljeno januaru 23, 2017.
3. Kolasa KM, Rickett K. Prepreke za pružanje savjetovanja o ishrani koju navode lekari. Nutr Clin Pract. 2010; 25 (5): 502-509.
4. Adams KM, Kohlmeier M, Zeisel SH. Obrazovanje u ishrani u američkim medicinskim školama: najnovija ažuriranja nacionalnog istraživanja. Acad Med. 2010; 85 (9): 1537-1542.
5. Batsis JA, Bynum JPW. Uzimanje centara za Medicare i Medicaid gojaznost koristi: 2012-2013. Gojaznost (Silver Spring). 2016; 24 (9): 1983-1988.
6. Kahan S, Cheskin LJ. Gojaznost i ponašanje u ponašanju i promjena ponašanja. In: Kahan S, Gielen AC, Fagan PJ, Green LW, eds. Promjena zdravlja u populaciji. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2014: chap 13.
7. Rehm CD, Peñalvo JL, Afshin A, Mozaffarian D. Dijetalno uzimanje odraslih u SAD, 1999-2012.JAMA. 2016; 315 (23): 2542-2553.
8. Paxton AE, Strycker LA, Toobert DJ, Ammerman AS, Glasgow RE. Započinjanje performansi kratke dijetne procjene i intervencija za zdravstvene radnike. Am J Prev Med. 2011; 40 (1): 67-71.
9. Mozaffarian D, Capewell S. Dijetetske politike Ujedinjenih nacija za sprečavanje kardiovaskularnih bolesti. BMJ. 2011; 343: d5747.
10. Williams MJA, Sutherland WHF, McCormick MP, de Jong SA, Walker RJ, Wilkins GT. Oštećena endotelna funkcija nakon obroka bogatog korišćenim mastima za kuvanje.J Am Coll Cardiol. 1999; 33 (4): 1050-1055