Chiropractic: Američka strategija izlaska na opioidnu epidemiju
Izuzetna epidemija zloupotrebe opioidnih recepta u Americi izazvala je visceralne odgovore i pozive prema javnom i privatnom sektoru. Kao dugogodišnji zagovornici upravljanja drogom akutnog, subakutnog i hroničnog leđnog, vratnog i neuro-muskuloskeletnog bola, profesija za kirotrakologiju je usklađena sa ovim važnim inicijativama i posvećena aktivnom učestvovanju u rješavanju krize zasnovane na opojnoj zavisnosti od recepta. Kao profesionalci posvećeni zdravlju i dobrobit, doktori Chiropractic (DCs) su obrazovani, obučeni i pozicionirani da isporuči ne-farmakološko upravljanje bolešću i da ima vodeću ulogu u "američkoj strategiji za izlazak iz opijata".
Podaci objavljeni od strane Centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) otkrili su da opioidne smrti nastavljaju da rastu u 2015-u, što premašuje 30,000 po prvi put u novijoj istoriji. Direktor CDC-a Tom Frieden rekao je: "Epidemija smrti koja uključuje opioide nastavlja da pogorša. Zloupotreba opijata na receptu i upotreba heroina i nezakonito proizvedenog fentanila su prepleteni i duboko uznemirujući problemi. "1
Ljudski zloupotreba opioida na recept, zloupotreba, zavisnost, prevelik otpor i trovanje s pravom su postali nacionalni javni zdravstveni problemi. Pored tragičnog gubitka života, on takođe stvara monumentalno opterećenje za naše zdravlje i troškove zdravstvene zaštite:
- Troškovi zdravstvene zaštite za opioidne zlostavljače su osam puta veći nego kod neupućivača.2
- Nova retrospektivna studija kohorte pokazuje porast 72-a u hospitalizacijama vezanim za zloupotrebu / zavisnost od opioida od 2002-a do 2012-a. Nije iznenađujuće što se bolničko plaćanje više nego četvrtino za to vreme. Prethodne procjene godišnjih viškova troškova zloupotrebe opijata
na platioce kreću se od otprilike $ 10,000 do $ 20,000 po pacijentu, namećući znatan ekonomski teret za obveznike.3 - Nedavna vladina studija stavlja ekonomsko opterećenje američkoj ekonomiji na $ 78.5 milijarde godišnje. Za ovu studiju, istraživači CDC-a su analizirali finansijski uticaj na uključivanje direktnih zdravstvenih troškova, izgubljene produktivnosti i troškova u sistem krivičnog pravosuđa.4
OBAVEZA AMERIKE ZA PRESCRIBIJU OPIOIDNE ZLOSTAVLJENOSTI: BOLESTNI PROVJERI REALNOSTI
Kao nefarmakološki pristup za efikasno rješavanje akutnog, subakutnog i hroničnog bola bez raka, upravljanje integrativnom negom odgovara potrebama pojedinaca širom zemlje.
Uz pristup pacijenata opioidima postaje sve više ograničen preko odgovornijeg propisivanja kliničara i smanjenja proizvodnje opioida sa mandatom vlade - a kako se oni koji su zavisni postaju ovlašćeni da smanje svoje korištenje - ljudi koji doživljavaju bol suočavaju se sa novim, zastrašujućim izazovima:
- Bez upotrebe droge, kako će se nositi sa bolom?
- Kako oni mogu dobiti referale i pristup liječenju bez droga koji će biti efikasni za akutne, subakute i hronične bolove?
- Kako oni mogu osigurati da njihovi planovi zdravstvenog osiguranja i osiguranje pokriju troškove ne-farmakološke nege?
Iako profesor kirurgije pohvaljuje mnoge od najzanimljivijih najavama i koraka da prevaziđe zavisnost od opijata, ove preporuke ne daju dovoljno jasnih odgovora i rešenja za one koji boluju od bolova.
Ohrabrujuće je videti julski 22, 2016 akt o sveobuhvatnoj zavisnosti i oporavku (PL 114-198), prvom većem zakonodavstvu o federalnoj zavisnosti u 40 godini, kao i najsveobuhvatnijih napora preduzetih za rješavanje opioidne epidemije. To obuhvata
svih šest stubova neophodnih za takav koordiniran odgovor – prevencija, liječenje, oporavak, provođenje zakona, reforma krivičnog pravosuđa i poništavanje predoziranja.5 Nedavno usvajanje Zakona o liječenju 21. stoljeća uključivalo je milijardu dolara za države koje će koristiti za borbu protiv zloupotrebe opioida.1 Nažalost , ovaj zakon je privukao kritičare koji kažu da je to jednostavno ogromno deregulatorno davanje farmaceutskoj industriji i industriji medicinskih uređaja.6
Bliže ispitivanje ovih zakonodavnih inicijativa ukazuje na odsustvo programa koji se bave nefarmakološkim opcijama za one koji se bore protiv zavisnosti od narkotika, a posebno za lečenje kirurgije. Kada je uparen sa objavljivanjem američkog hirurškog generala o ratu o zavisnosti, 8 je vladin naziv za "Nedjeljno upoznavanje o opioidima i epidemiji epidemije" 9-a i posvećenost 40 grupama za prepisivanje kako bi se osiguralo da pružalac zdravstvene zaštite 540,000 završi obuku o odgovarajućem propisivanju opioida u roku od dvije godine, 10 ova "rješenja" izgledaju sjajno neadekvatna za rješavanje izazova onih kojima je potrebno efikasno upravljanje bolovima bez droga.
Ova naknadna diskusija "Chiropractic: Bezbednija strategija od opioida" (jun 2016), razmatra pozitivne korake kao i nedostatke inicijativa preduzetih od jula 2016 - Mart 2017 za rješavanje opioidne krize. Takođe procjenjuje trenutni predeo mogućnosti da pacijentima, doktorima i obveznicima pruži značajne programe za efikasno rješavanje akutnog, subakutnog i hroničnog vrata, slabog i neuro-muskuloskeletnog bola bez upotrebe lekova protiv bolova.
Pokrajina za kirurgiju tvrdi da bi ovo trebalo da bude glavni prioritet, i čini se da se sve više zainteresovanih strana slažu. Zapravo, druga najveća farmaceutska kompanija na svetu složila se da u svom materijalu o marketingu otkrije da opioidni lekovi protiv bolova mogu nositi ozbiljan rizik od ovisnosti i obećali da ne promovišu opioide na receptu za neodobrene primjene, kao što su dugotrajna bol u leđima.11
Na osnovu dokaza artikulisanih u ovom dokumentu, postaje jasno da je čiropraktička nega kljucna komponenta "America's Opioid Exit Strategy" na nekoliko nivoa:
- Izvršiti prvu liniju procene i brigu o vratu, leđima i neuro-mišićnoskeletnom bolešću kako bi se izbjegle propisivanje opijata od prvog pojave bolova.
- Obezbijediti negu tokom tretmana kako bi ublažili uvođenje lijekova.
- Ponudi efikasan pristup akutnom, subakutnom i hroničnom upravljanju bolovima koji pomažu zavisnicima da postignu usredsređenost na wellness, bez bolova jer smanjuju njihovu upotrebu opioida.
To je takođe velika prilika za naš zdravstveni sistem, komercijalne i vladine obveznike, poslodavce - i najvažnije pacijente - da rešavaju probleme koji okružuju bol uz manje troškove, sa poboljšanim ishodom i bez lekova ili operacije.
Dodatno otežavajući situaciju: eskaliranje cijena opioidnog OD droga nalokson može ugroziti napore da se smanje opojne smrti širom Amerike, upozoravajući timovi na
Univerzitet Yale i Klinike Mayo.13
Naloxone je lek koji se daje ljudima koji su preterani na opioide i heroin na recept. Ako se administrira u vremenu, može povratiti toksične i potencijalno smrtonosne efekte "opioidne intoksikacije".
Istraživački tim je skrenuo pažnju na visoku cenu za protutot za spasavanje, napominjući:
- Kompanija Hospira (kompanija Pfizer Inc.) naplaćuje $ 142 za 10-paket od naloxone-up 129 procenata od 2012-a.
- Amphastarova 1 miligramska verzija nalokona koristi se off-label kao sprej za nos. Cena je oko $ 40 - povećanje 95 od septembra 2014.
- Novije i jednostavnije formulacije su još skuplje - dvostepeni paket Evzio (nalokson) košta $ 4,500, što je povećanje od više od 500 procenata tokom dvije godine. "Izazov je kao i
cena se povećava za nalokson, postaje manje dostupna za pacijente ", rekao je Ravi Gupta, vodeći autor studije.
Sadržaj
Vlada i regulatori ograničavaju pristup opioidima
Zbog ove vatre koja okružuje opioidne zloupotrebe i nakon širenja uputstava za propisivanje koje je uveo CDC, postaje očigledno da određene tržišne sile utječu na borbu protiv opioidne zavisnosti i dostupnosti lijekova.
Među najozbiljnijim zainteresovanim stranama su one u farmaceutskom sektoru. Postoje brojni primeri koji potvrđuju svoju ulogu pokušavajući da spreče mnoge zakonodavne inicijative širom zemlje u borbi protiv zloupotrebe droge. Oni nameću prevelike troškove za antidote koji štede život, i agresivno razvijaju i plasiraju korišćenje više lekova za borbu protiv neželjenih efekata izazvanih opioidima kao što je zaprtje. Postaje očigledno da su mnogi od njihovih odgovora na opioidnu zavisnost jednostavno više pilula.14
Opioidsko tržište vrijedi skoro $ 10 milijardi godišnje prodaje, a proširilo se tako da uključuje neograničeni univerzum lijekova koji imaju za cilj liječenje sekundarnih efekata umjesto da kontrolišu bol. 15 S obzirom na finansijske podsticaje za proizvodnju, prodaju i distribuciju droga, nije čudo što farmaceutske kompanije (farmace) imaju materijalno interesovanje za promovisanje upotrebe droge.
Ovaj skup ponašanja izazvao je široku kritiku.
"Glavni uzrok naše epidemije opijata bio je previše propisivanje lekova na receptu. Lekari malo dobijaju nikakvu obuku vezanu za zavisnost uopšte, ali naročito oko receptura opijata. Međutim, tokom prošle godine čujete sve više doktora koji priznaju da smo dio problema i da možemo biti deo rješenja. "16
- Michael Botticelli, bivši direktor bijele kuće za drogu, obično se zove narodni car za drogu.
I dok lekari reaguju na pozive za odgovornije propisivanje, industrija droge je u istoriji optužena da lekarima daje lažne informacije o zavisnosti od određenih lekova. Sklapanje edukacije propisanih osoba je ključna komponenta potrebnih promjena.
Na primjer, kada su polisintetički opioidi poput oksikodona i hidrokodona - pronađeni u Percocetu i Vicodinu - prvi put odobreni sredinom 20th vijeka, preporučeni su samo za upravljanje bolovima tokom terminalnih bolesti kao što je rak ili za akutne kratkotrajne bolove, kao što je oporavak od operacije, kako bi se osiguralo da pacijenti neće postati zavisni. Ali u 1990s-u, doktori su bili pod sve većim pritiskom da koriste opioide za lečenje miliona Amerikanaca koji pate od hroničnih nemalignih stanja, kao što su bolovi u leđima i osteoartritis.
Specijalista za bolove lekara pomogao je vođenju kampanje, tvrdeći da su opioidi na receptu bili "poklon od prirode", uz uveravanja svojim kolegama doktorima - zasnovanom na 1986 studiji samo pacijenata sa 38-om - da je manje od jednog procenta dugoročnih korisnika postalo zavisno. 17
Danas proizvođači lekova mogu dobiti svoje "krilce" urezane uvođenjem novih vladinih direktiva smanjivanjem proizvodnje popularnih lijekova za liječenje recepta. U 2016-u, američka administracija za sprovođenje droge (DEA) je finalizovala prethodnu naredbu o produkcionim kvotama 2017-a za različite lekove iz Priloga I i II, uključujući zarazne narkotike kao što su oksikodon, hidromorfon, kodein i fentanil. Agencija ima nadležnost da odredi ograničenja za proizvodnju u skladu sa Zakonom o kontrolisanim supstancama. DEA je rekla da smanjuje "količinu gotovo svakog opijata II opijata i opioidnih lekova" najmanje za 25 procenat. 18 Neke, poput hidrokodona, poznate po nazivima kao što su Vicodin ili Lortab, biće smanjene za jednu trećinu.
Uprkos ovim neuspjehima, industrija droge i dalje pokreće snažne inicijative koje se bore protiv državnih ograničenja opioida. Usred krize i bez obzira na pritiske koji zahtevaju pomeranje od upotrebe opijata, proizvođači lekova protiv lekova na receptu nedavno su usvojili strategiju 50-a koja uključuje stotine lobista i miliona u doprinosima kampanje kako bi ublažila ili oslabila mere usmjerene na prevenciju opioidi na receptu.19
Dok se kreatori droge zaklinju, oni se bore protiv problema zavisnosti, The Associated Press
i Centar za javni integritet utvrdili su da ovi proizvođači često koriste knjigu odlaganja i odbrane taktike. Ovo uključuje grupe za zagovaranje finansiranja koje koriste furnir nezavisnosti za borbu protiv ograničenja droga, kao što su OxyContin, Vicodin i Fentanyl, sintetički lek za opioidne bolove sa brzim početkom i kratko trajanje delovanja koje se procenjuje između 50 i 100 puta koliko je moćan kao morfij.20
U svom nacionalnom ažuriranju objavljenom decembra 16, 2016 u nedeljnom izveštaju o morbiditetu i mortalitetu, CDC je objavio da je više od Amerikanaca 300,000-a izgubilo živote do opioidnog prevelikog odziva od 2000-a.
Kako sprovođenje ograničava dostupnost opioida na recept, ljudi su zavisili
na lekove protiv bolova - kao što su oksikodon (OxyContin) i morfin - sve više se okreću ka - uličnim lekovima poput heroina.21
Ovi nezavisni izvori takođe su utvrdili da su proizvođači droge i druge zagovaračke grupe koristili godišnji prosek lobista 1,350-a u zakonodavnim centrima od 2006-a preko 2015-a, kada su opioidne prirode opioidne prirode.
"Opioidno lobiranje čini sve što može da sačuva status quo agresivnog propisivanja. Oni žive ogromne profite od agresivnog propisivanja." 22
Andrew Kolodny, MD, osnivač, Lekari za propisno propisivanje opioida
Nezadovoljni ovim intervencijama, a zalagani žažom za profitom, lekovi sada podstiču druga kreativna rešenja kako bi povećali prihode od prodaje i distribucije droge.
Sada se čini da lekovi usmeravaju svoje aktivnosti prema lekovima poznatim kao formulacije za sprečavanje zloupotrebe: opioidi sa fizičkim i / ili hemijskim barijerama imaju ugrađene osobine koje čine tablete teškim da se gube, žvake ili rastvore. Ovo ima za cilj da spreči zlostavljanje putem intranazalnog i intravenski putevi administracije. Ovi lekovi na kraju su donekle, pošto su zaštićeni patenti i još uvijek nemaju generičke konkurente. Oni koštaju osiguranika više nego općeniti opioidi bez tehnologije protiv otpornika. 23
Skeptici upozoravaju da nosi isti rizik od ovisnosti kao i druge opioidne verzije, a američka FDA zabeležila da ne sprečavaju najčešći oblik zlostavljanja - gutanje tableta u cjelini.
"Ovo je način na koji farmaceutska industrija može izbjeći odgovornost, dobiti nove patente i nastaviti sa pumpanjem pilula u sistem", rekla je dr Anna Lembke, šef medicine liječenja na Medicinskom fakultetu Univerziteta Stanford.24
Proizvođači drogama otkrili su još jedan način da se profitiraju od zavisnika koji uzimaju visoke doze lekova opioidnih lekova na recept - novi lek od milijardu dolara koji leči opioidno zapreminu (OIC) umesto da kontroliše bol.
Studije pokazuju da zapremina uzrokuje 40-90 procenat opioidnih pacijenata. Tradicionalno, lekari su savetovali ljude da sječu doze svojih bolova, da ih manje puta odvode ili da pokušaju ne-liječene intervencije. Promovisanjem OIC-a kao stanja u kojem je potreban ciljani tretman, industrija ljekova stvara podsticaje za održavanje lekova protiv bolova sa punom snagom i dodati još jednu pilulu. 25
Kolektivno, procenjuje se da su podskupovi novih farmaceutskih podkategorija za lečenje opioidnih zavisnosti, prevelikim doziranjem i neželjenim efektima kao što je OIC procijenjeni vrijednim najmanje $ 1 milijarde godišnje u prodaji. Ova ekonomija, kako kažu neki stručnjaci, djeluje protiv napora da se epidemija okonča .26
Iako postoji kontinuirani pritisak da se ograniči broj i opseg opijata za pacijente, nove statistike vlade pokazuju da smrtni ishrani od droga i dalje raste u Sjedinjenim Državama i sada prevazilaze broj smrtnih slučajeva uzrokovanih nesrećama motornih vozila.27 Iako je prijavljeno da broj opioidnih recepta pao je širom SAD-a tokom protekle tri godine, sa povremenim podacima o ovom padu u državama kao što su Zapadna Virdžinija i Ohio, još uvijek ubijaju više Amerikanaca svake godine nego bilo koji drugi lek.
Preko 33,000-a (63 procenata) od više od 52,000 smrtnih slučajeva prijavljenih u 2015-u povezani su sa ilegalnom upotrebom lekova protiv bolova sa receptom. Države 28-a, uključujući Masačusets i nedavno Virdžinija, proglašene su hitnim slučajevima javnog zdravstva pošto je broj smrtnih slučajeva eskalirao. 29
Bez obzira da li se ova pitanja posmatraju iz perspektive pacijenata, lekarskih lekara ili vladinih regulatora, status quo očigledno nije prihvatljiv.
Odgovarajuće propisivanje
"Moj novi pacijent nije spomenuo bol u leđima do samog kraja posete. Kako je ustao da ode, upitao je slučajno da li mogu popuniti njegov Percocet. Rekao sam mu da nisam bol ili specijalista za leđa i da sam generalno propisao mišićne relaksante ili antiinflamatorne lekove za bolove u leđima - ne opioide, koji su zavisni i stvarno ne tretiraju osnovni problem.
Pacijent je opstao. Rekao je da je njegov prethodni internist uvek to propisao, a lekovi su takođe pomogli njegovo raspoloženje. Obećao je da je njegova upotreba pod kontrolom i nije osećao potrebu da uzima sve više i više da bi postigao isti efekat.
Nisam se popustio. Ponudio sam ga da se pozovem na specijaliste za leđa. Bilo je neugodan kraj inače pozitivne posete.
Nažalost, mi smo lekari koji pomažu. Mnogi od nas ispunjavaju one recepte za hronični bol. A kada to ne uradimo, previše naših pacijenata napušta nas za druge doktore koji će. Ili još gore, skrenu na kupovinu heroina na ulici. "30
Marc Siegel, MD, FOX NEWS
Klinički preparatori lekova za bolečinu počinju da prepoznaju svoje odgovornosti za povećanu budnost propisivanja, a očekuje se da postanu važni zagovornici bolesti bez lekova. Više od polovine lekara širom Amerike smanjuje opioidne recepture, a skoro 1 u 10-u je prestao da propisuje lekove, prema novom nacionalnom online istraživanju. Više od jedne trećine ispitanika reklo je da je smanjenje propisivanja bolelo pacijentima sa hroničnim bolom.
Istraživanje koje je za socijalnu mrežu lekara SERMO sprovedeno za The Boston Globe nudi sveže dokaze o promenama u praksi propisivanja u odgovoru na opioidnu krizu koja je ubila hiljade ljudi u New England-u i drugde širom zemlje. Smrt je probudio strah od zavisnosti i slučajno predoziranje i dovela do državnih i saveznih propisa u cilju smanjivanja prekomernog propisivanja.
Doktori se suočavaju sa velikim pritiskom dok se bore za liječenje zavisnosti i hroničnog bola, dva složena stanja u kojima većina liječnika dobija malo treninga. Oni koji su odgovorili na istraživanje dali su dva glavna razloga za smanjenje: rizici i nevolje uključeni u propisivanju opioida, a bolji razumevanje opasnosti od droge.31
U Viskonsinu, Medicinsko društvo kaže da se napori države za borbu protiv opioidne epidemije pokazuju rezultatima. Novi izveštaj otkrio je da je oko osam miliona manje opioida izdato između jula i septembra 2016 u odnosu na isti period prošle godine. Medicinsko društvo kaže da je to radeći više kako bi pomogli ljekarima da prate pacijente koristeći opioide tako što podržavaju puštanje poboljšanog programa za nadgledanje lekova na recept - ili PDMP. Počevši od aprila 2017, doktori će morati pristupiti programu, dok farmaceuti će imati samo 24 sati za unos informacija umjesto sedam dana. To daje lekarima ažuriranje u slučaju da pacijenti odlaze od doktora do liječnika za više receptura.32
Programi za nadgledanje lekova na recept (PDMP), pokrenuti u 2013-u, su državne elektronske baze podataka koje se koriste za praćenje propisivanja i izdavanja kontrolisanih lekova na recept pacijentima. Oni su osmišljeni da prate ove informacije zbog sumnje na zloupotrebu ili preusmeravanje (tj. ilegalna upotreba) i može dati kritične informacije lekaru ili farmaceutu u vezi sa istorijom recepture kontrolisane supstance pacijenta. Ove informacije mogu pomoći preporučenim i farmaceutima da identifikuju pacijente sa visokim rizikom koji bi imali koristi od ranih intervencija.
PDMP-i i dalje su među najperspektivnijim intervencijama na državnom nivou za poboljšanje propisivanja opioida, informiranje kliničke prakse i zaštitu pacijenata koji su u riziku.33
Prijem u bolnicu zbog heroina, Painkillers Rose 64% 2005-2014
Istraživači su pronašli zloupotrebu lekova za liječenje lijekova na receptu, a opioidni opioidi su se popeli širom zemlje, srodne bolničke boravke skočile su sa 137-a po 100,000-u ljudi na 225 po 100,000-u te decenije.
Države u kojima su overdoze zahtevale najmanje 70 procenat bolničkih ležajeva između 2009 i 2014 su Severna Karolina, Oregon, Južna Dakota i Vašington.
U 2014-u, Distrikt Columbia, Maryland, Massachusetts, New York, Rhode Island i West Virginia svaka prijavila stope iznad 300 po 100,000 osobama - daleko iznad nacionalnog proseka.34
Zdravstveni planovi Izveštaj o ograničenim propisima se isplaćuje
Prema IMS Health-u, globalnoj informacionoj kompaniji za zdravstvenu informaciju i tehnologiju, stopa opioidnih propisivanja u SAD-u je pala od svog vrhunca u 2012-u. Pad je prvi koji je prijavljen od ranih 1990-ova, kada je OxyContin prvi put na tržištu i bol je postala "peti vitalni znak" doktora je podstaknuta da se agresivno leči.35
Međutim, dugotrajni pritisak na obrasce propisivanja lekara i mogućnosti za terapije, osim opioida, mogu se isplatiti. Predpisi za moćne lekove protiv bolova značajno su pali među pacijentima pokrivenim najvećim osiguravateljem u Massachusettsu nakon što su uvedene mere za smanjenje upotrebe opijata. 36 Blue Cross Blue Shield iz Massachusetts programa služi kao primer privatnog zdravstvenog osiguranja koji sarađuje na cilju javnog zdravlja.
U 2012-u, najveća država, sa 2.8 milionima članova, pokrenula je program namijenjen induciraju liječnike i pacijente da prevazilaze rizik od opioida i razmotre alternativu. Kao dio te inicijative, prvobitno opioidni recepti su ograničeni na 15 dana , uz dopunu dozvoljeno je 15 više dana. Blue Cross mora unapred odobriti bilo koji recept na duži od mjesec dana ili za bilo koji opioid sa dugim dejstvom, kao što je OxyContin. Narudžbe farmaceutske pošte za opioide zabranjene su.
Doktori i drugi koji propisuju moraju da procene rizik pacijenta da zloupotrebljava droge i da razvije plan lečenja koji razmatra opcije osim opioida. Pacijenti sa hroničnim bolom se pozivaju na menadžere slučajeva koji savetuju na terapije, osim opioida.
Na kraju 2015-a, prosečna mesečna stopa propisivanja za opioide je smanjila skoro 15 procente, od 34-a po članovima 1,000-a do 29-a. O 21 milionu manje opioidnih doza su izdvojene tokom tri godine obuhvaćene studijom.37
U drugom primeru, Highmark (Pennsylvania) je podijelio podatke u decembru 2016 koji pokazuju da je broj recepta za opioide koji je nadoknadio u svakom od prethodnih tri mjeseca bio niži nego u bilo kom od prethodnih devet mjeseci. Jedan od vodećih zdravstvenih planova u državi izvijestio je da je 16 procenat osigurane populacije primio barem jedan opioidni recept u 2016-u, u odnosu na 20 procenat u 2015.38 UPMC Health Plan-u je naznačio da koristi "algoritam za identifikaciju pacijenata koji mogu biti izloženi riziku od opioida zavisnosti "i doktora obuke da koriste druge alate za upravljanje bolovima.
Prikupljanje dokaza i podrška za nefarmakološku njegu akutnih, subakutnih i kroničnih bolova u leđima, vratu i neuro-mišićno-koštanom sustavu
Raniji se dijelovi ovog bele knjige fokusirali na kontinuirani i sve veći problem upotrebe opijata, zloupotrebe i zavisnosti. Od suštinske je važnosti da se ove informacije shvate i poštuju, jer jasno ukazuje na veliku promenu pristupa američkim pružaocima zdravstvene zaštite i pacijentima koji donose brigu i upravljanje bolovima.
Bez obzira šta je učinjeno kako bi se riješila upotreba, zloupotreba i zavisnost povezana sa opioidima, činjenica života je da će proizvodi koji sadrže opioid i dalje zahtijevati osobe koje trpe ozbiljne, nepouzdane i nepotrebne bolove. Ovo pitanje nije o prestanku svih opioidna upotreba, pre nego da se ne okreću opioidima pre nego što se zatraže, a ne sve dok se ne iscrpe svi manje zahtevni pristupi upravljanju bolovima.
Započeli smo ovu diskusiju sa tri pitanja:
- Bez upotrebe droge, kako će se nositi sa bolom?
- Kako oni mogu dobiti referale i pristup nege od droge koji će biti efikasni i za akutne, subakute i hronične bolove?
- Kako oni mogu osigurati da njihovi planovi zdravstvenog osiguranja i osiguranje pokriju troškove ne-farmakološke nege?
Prema novim smernicama koje je razvio Američki koledž lekara, 39 konzervativni tretmani bez lekova trebaju biti favorizovani u odnosu na lekove za većinu bolova u leđima. Smernice su ažuriranje koje uključuje pregled više od 150 nedavnih studija i zaključuje da "za akutne i subakute bolove, smjernice pre svega preporučuju terapije bez lijekova, kao što su primjena vrućine, masaže, akupunkture ili kičmene manipulacije, što je koji često vrši kirurg. "
The Wall Street Journal
Kao što smo već primetili CDC, FDA i IOM su svi pozvali na ranu upotrebu ne-farmakoloških pristupa bolovima i bolovima. Na nesreću, osim što se potvrdi potreba za kretanjem u tom pravcu, ponudama, pacijentima i plaćačima o ponudi ovako važne tranzicije ponuđeno je malo, ukoliko bilo koje, uputstvo.
Činjenica je da postoji jaz između svetova farmakološkog upravljanja bola i ne-farmakološki menadžment bola. Medicinski ljekari neće iznenada postići znanje i razumijevanje praksi, procedura i opcija upravljanja koje nikada nisu bili obučeni ili izloženi. Slično tome, ne-farmakološki pružaoci koji se bave upravljanjem bola ne susreću se ili ne razumiju barijere koje sprečavaju preporučene osobe da usmeravaju pacijente prema nefarmaceutskim pristupima. Ova dva sfera zdravstvene zaštite su različita i odvojena i pokazuju malo, ako postoji, znanje o drugom .
Prvi korak je pružanje resursa receptorima koji će detaljno navesti indikacije, efikasnost, efikasnost i sigurnost nefarmakoloških pristupa. Konkretno, profesija za kirurgiju, preko svojih praktičara 70,000-a u Sjedinjenim Državama, predstavlja značajan i dokazan ne-farmakološki pristup za smanjenje potrebe za opioidima, opioidnim proizvodima i ne-opioidnim lijekovima.
Kiropraktika, kao i drugi komplementarni pristupi zdravstvenoj zaštiti, pati od nedostatka svijesti o visokom obrazovanju, akreditaciji i regulaciji. Pored toga, postoji značajan jaz između svesti među prvim pacijentima u smislu upućivanja pacijenata na kiropraktičare kao dio nege pacijenata.
Pod pokroviteljstvom keropraktike i potrošača zdravstvene zaštite jednako je podržana i robusna infrastruktura za nadzor. Ova infrastruktura kreće se od institucionalne i programske akreditacije obrazovanja za kirurkturu od strane agencija koje priznaju Odeljenje za obrazovanje SAD-a kako bi standardizovali nacionalne akreditacije i licenciranje od strane državnih agencija i tekućih stručnjaka razvoj kao uslov za nastavak prakse u mnogim državama.
Tipično, nakon što ste stekli diplomu nauka, kirurgi prate četvorogodišnji nastavni plan i program koji zarađuje doktora kirurga (DC) kao preduslov za ostvarivanje prava na samostalnu praksu. Kineska terapija, medicinska, osteopatska, stomatološka, optometrijska i naturopatska studija imaju sličnu osnovu u osnovnim naukama, a zatim specifični sadržaj koji se fokusira na jedinstveni doprinos svakog tipa dobavljača. Na primjer, studenti medicine studiraju studije farmakologije i hirurgije, dok student iz keropraktike proučava komplikacije ručnih pristupa zdravstvenoj zaštiti i sticanje vještina potrebnih za obavljanje spinalnog podešavanja ili manipulacije.
Kiropraktičari takođe traže specijalizaciju u specifičnim oblastima, kao što je radiologija, kroz strukturne programe boravka, slično drugim disciplinama. DC takođe traže fokusne oblasti vezane za različite metode prilagođavanja kičme i povezane pacijente.
Već više od jednog veka studenti su proučavali odnos između strukture, prvenstveno kičme i funkcije, pre svega nervnog sistema, i kako ova međusobna povezanost utiče na zdravlje i blagostanje. Zbog ovog naglaska na kičmi, kiropraktičari su se pridružili sindromima kičmenog i skeletnog bola, i donošenje njihovog nehirurškog, ne-lekovitog razloga za upravljanje ovim problemima.
DC su najvažniji primjer ne-farmakoloških pružaoca zdravstvene zaštite sa posebnom stručnom spremom u neuro-muskuloskeletnim uslovima.
Pogled na dokaze
Iako Sjedinjene Države pokušavaju da se suoče sa svojom opioidnom epidemijom, naša zemlja ima ograničen napredak u pružanju ne-farmakoloških pristupa bolesnicima sa bolom.
Preko 100 miliona Amerikanaca pati od hroničnog bola, 40 i procijenjeni 75 do 85 procenta svih Amerikanaca će doživjeti neku vrstu bolova u leđima tokom svog života. Međutim, 50 procenat
svi pacijenti koji pate od epizode bolova u predelu leđa, imaće ponavljajuću epizodu u roku od jedne godine. 41 Hirurgija ima vrlo ograničenu ulogu u upravljanju kičmenom bolešću i smatra se prikladnim samo u nekoliko slučajeva na sto pacijenata. Isto tako, opioidi imaju vrlo ograničenu korist u okruženju kičmenih bolova, a preporučena upotreba ovih lekova je ograničena na tri dana.
Od posebnog značaja, ovi podaci se odnose na najčešće prijavljene bolne uslove: 42
- Ispitanici iz Nacionalnog instituta statistike zdravstvene statistike na upit su naveli da je najčešći bol u leđima (27 procenat), praćena teškom glavoboljom ili bolom migrene (15 procenat), bol u vratu (15 procenat) i bol ili lica (4 procenat).
- Bol u leđima je vodeći uzrok invaliditeta kod Amerikanaca starijeg 45 godina. Više od 26 miliona Amerikanaca između 20-64-a doživljava česte bolove u leđima.
- Odrasli s bola na leđima često su u lošijem fizičkom i mentalnom zdravlju nego ljudi koji nemaju bol u leđima: 28 procenat odraslih bolesnika u leđima govori o ograničenoj aktivnosti zbog hroničnog stanja, u odnosu na 10 procenat odraslih koji ne imaju bol u leđima. Takođe, odrasle osobe koje su navikle na bol u leđima bile su tri puta veće od vjerovatnoće da budu u pravednom ili lošem zdravlju, a više od četiri puta verovatno će doživeti ozbiljne psihološke poremećaje kao osobe bez bolova u leđima.
Rezultati studije 2010 pokazuju da DC pružaju približno 94 procenat usluga manipulacije obavljenih u SAD, 43 sa brojnim objavljenim studijama koje dokumentuju manipulaciju, zajedno sa drugim intervencijama bez droga, što je efektivno za upravljanje vratom44 i bola u leđima. 45 Većina visokokvalitetnih smernica cilja na neinvazivno upravljanje nespecifičnim bolovima u leđima i preporučuje obrazovanje, ostanu aktivne / vežbanje, ručnu terapiju i paracetamol ili NSAIL kao prvu liniju tretmana.46
Potrebna akcija
Puteve nege i kliničke smjernice treba modifikovati kako bi se posvetila veća pažnja korištenju nefarmakoloških pristupa bolovanju. Pružaoci primarne medicinske njege moraju biti podstaknuti da daju preporuke ili preporuke za resurse bez lekova i odgovarajuće pružaoca usluga, kao što su DC, umesto da se okreću recepturi kada se upravlja pacijentima koji imaju bol, naročito onih sa kičmenog bola. Pacijenti treba da se obrazuju o ne-farmakološkim opcijama za bavljenje bolešću i opasnošću opijata.
Da bi ove dobre namere bile efikasne, putevi bez droga trebali bi biti finansirani od strane plaćnika u privatnom sektoru i vladi. Vladino rukovodstvo i podrška u politici za uvođenje inovativnih inicijativa za nadoknadu od strane CMS-a predstavlja presudan korak ka omogućavanju dobavljačima zdravstvenih usluga da steknu familijarnost sa nefarakterističkim pristupima. To bi moglo okarakterisati i stimulirati korištenje opcija za negu zasnovanu na dokazima i promovirati referale, pristup njegu i nadoknada. Reformiranjem ovih pristupa kako bi bili u stanju da uklapaju trenutni zdravstveni pejzaž, umesto da jednostavno reaguju na opioidnu krizu time što de-naglašavajući tretman bolova, CMS može bolje da služi pacijentima.
Jedan primer: CMS bi trebao uzeti u obzir program hrani sa zajedničkim štedenjima koji cilja na odgovorne organizacije za negu (ACO), gdje je uspeh eksplicitno vezan za funkcionalne ishode pacijenta. Benchmarking prema merama učinka ACO-a kako bi se utvrdilo da li briga rezultira u štednji ili gubicima omogućila bi ovim organizacijama da rade na ispunjavanju ili prekoračenju standarda kvaliteta - što dovodi do primanja dela ostvarene štednje. Uključivanjem podsticaja ova vrsta modela bi bila konzistentna za efikasnije integrativne intervencije za bol. 47
Na sreću, progresivno razmišljanje dobija trakciju u ovoj oblasti. U januaru 5, objavljivanje 2017-a na CMS blogu, autori su pisali da se CMS fokusira na značajne programe, uključujući povećana upotreba praksi zasnovane na dokazima za akutno i hronično upravljanje bolešću.
"Mi radimo sa korisnicima Medicare i Medicaid-a, njihovim porodicama i starateljima, pružaocima zdravstvenih usluga, planovima zdravstvenog osiguranja i državama da poboljšaju način na koji opioidi propisuju provajderi i koje korisnici koriste, kako se identifikuje i upravlja poremećem upotrebe opioida, i kako se alternativni pristupi na upravljanje bola može se promovisati. "48
Dok pozdravljamo CMS, smatramo da je važno naglasiti da ovaj pristup počinje sa fokusom na to kako se opioidi propisuju. Fokus treba prvo preći na ranije primjene ne-farmakoloških pristupa, a ne kao nastavak nakon lijeka Put je uspostavljen.
Dokumentirani rezultati i ušteda troškova
POŠALJENJA RADA
Bol u leđima je najčešća povreda na radu u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 49 i predstavlja najčešće nefatalne povrede na radu, prema Zavodu za statistiku rada SAD-a. Mišićno-skeletni poremećaji (MSDs), kao što su sprhovi ili sojovi koji su nastali zbog prekomerne eksergije prilikom dizanja, činili su 31 procenat (356,910 slučajevi) ukupnih slučajeva za sve radnike.50
Nedavno su podaci iz Ministarstva rada u Majevu pokazali povrede lumbalnog regiona osobe koja je predstavljala 14.3 procenat svih povreda prijavljenih u 2014-u, od 10.7 procenata samo pet godina ranije.51 Zaposleni u zdravstvenoj zaštiti su među najvišim stopama po mišićno-skeletnim povredama za radnike, drugo samo onima koji rade u transportnim i skladišnim sektorima.52
Opiati nisu sigurna alternativa posebno kada se radi o teškim strojevima, transportu ili negi za pacijente, jer neželjeni efekti mogu da promene performanse i imaju tragične ishode.
Uzmi, na primer, medicinsku sestru 56-a u medicinskom centru Maine u Portlandu. Ona se oslanja na sveobuhvatnu strategiju za rješavanje njenog hroničnog bola u leđima, koja potiče od toga da nosi teške kočione dijelove prilikom tretmana zračenja i premještanja pacijenata i opreme. Njen režim, koji uključuje redovno vidanje kirurga, vežbi, proširenja i izgradnje njenih glavnih mišića, pomogao joj je da kontroliše bolove. 53
U smislu vrijednosti pružaoca zdravstvene zaštite „čuvara vrata“ za osigurane radnike poput ove medicinske sestre, studija objavljena u časopisu Journal of Occupation Rehabilitation (17. septembra 2016.) navodi ovaj faktor kao
značajan prediktor trajanja prve epizode zahtjeva za naknadu štete radnika. Analizirali su kohortu od 5,511 radnika, upoređujući trajanje novčane naknade i pojavu druge epizode kompenzacije za bol u leđima među pacijentima koje su vidjeli tri vrste prvih zdravstvenih radnika: liječnici, kiropraktičari i fizioterapeuti u kontekstu radnika naknada.54
U poređenju sa medicinskim lekarima, kiropraktičari su povezani sa kraćim trajanjem naknade i fizičkim terapeutima (PT) sa dužim. Takođe je postojala veća verovatnoća da će PT pacijenti verovatnije tražiti dodatne vrste nege koje su imale dužu dužinu trajanja kompenzacije.
Pored toga, ranije istraživanje potvrđuje da je na osnovu prilagođenih slučajeva 42.7 procenat radnika koji su u početku posjetili hirurga prošli operaciju u poređenju sa samo 1.5 procenat onih koji su se prvo konsultovali sa kirurgom.55
Medicaid
Nacionalna akademija za državnu zdravstvenu politiku (NASHP), nezavisna akademija državnih zdravstvenih stručnjaka posvećena pružanju pomoći državama u postizanju izvrsnosti u zdravstvenoj politici i praksi, nedavno je proučavala terapije za upravljanje hroničnim bolom u Medicaidu, uključujući i politička pitanja za ne-farmakološke alternative opioidima. Neprofitna i nepristrasna organizacija, NASHP pruža forum za konstruktivan rad preko grana i agencija državne uprave o kritičnim zdravstvenim problemima.56
REZULTATI ANKETE:
"Da li je vaša agencija Medicaid implementirala određene politike ili programe za podsticanje ili traženje alternativnih strategija za upravljanje bolovima umesto opioida za akutne ili hronične bolove bez raka?"
U izveštaju 2016 NASHP iz septembra objavljeno je da iako većina agencija Medicaid pokriva usluge koje se mogu koristiti kao opcije za opioide za upravljanje bola, znatno manje država ima politike ili procedure za podsticanje njihove upotrebe.
U periodu od marta do juna 2016, NASHP je sprovela anketu svih agencija 51 Medicaid kako bi utvrdila u kojoj mjeri su države implementirale određene programe ili politike ohrabri or zahtijevati ne-opioidne terapije za akutne ili hronične bolove bez raka. Oni su kontaktirali svakog direktora Medicaida putem e-pošte i, u slučajevima neodgovora, pratili su medicinski direktori Medicaid-a. Na kraju su primili odgovore iz država 41 i Distrikta Kolumbije.
Pošto je nadoknada ključni podsticaj za pristup alternativnoj brigi, oni takođe primećuju najnovije rezultate podataka o nadoknadi agencije Medicaid iz Henry J. Kaiser Family Foundation (KFF): 57
• 27 je nadoknađivao usluge kirurga;
• 36 je nadoknađivao usluge profesionalne terapije;
• 38 je nadoknađivao usluge psihologa;
• 39 je nadoknadio usluge fizičke terapije.
Među ključnim nalazima, istraživači su otkrili da većina agencija Medicaid pokriva usluge koje se mogu koristiti za lečenje bolova umjesto opioida, ali manje od polovine je preduzelo korake da posebno potakne ili zahteva njihovu upotrebu. Ne-farmakološka terapija koja se obično koristi za rješavanje bolova uključuje fizikalnu terapiju, kognitivnu terapiju ponašanja i vežbe, kao i druge usluge, poznate pod nazivom Komplementarna i alternativna medicina (CAM), uključujući manipulaciju manipulacijama, akupunkturu i masažu.
Oni ističu da dok je trenutna literatura o nefarmakološkim alternativama mešana, postoji sve veći dokaz da bi se podržalo korišćenje alternativnih usluga za lečenje hroničnih bolova. Na primjer, sistematska revizija ukazuje na smanjenje troškova za pacijente koji doživljavaju bol u kičmi koji su primili kariziku za negu kirurga.58
Ovaj zaključak potkrijepljen je na Rhode Islandu, gdje državna Odsek 1115 Demonstracija odobrava određenim osobama upisanim u sisteme za pružanje zdravstvene zaštite pod nadzorom Medicaid-a da primaju CAM usluge za hroničnu bol. 59 Rhode Island Medicaid je ovu korist ostvario kroz program Community Communities of Care, državnu inicijativu dizajniran da smanji nepotrebno korištenje hitne službe. Medicaidski kontrolisani briga sa četiri ili više hitnih posjeta u periodu od 12-a, imaju pravo da primaju usluge akupunkture, kiropraktike ili masaže.
Dva upravljana plana za zdravstvenu zaštitu države, Susedski zdravstveni plan Rhode Islanda (NHPRI) i United HealthCare New England, bili su odgovorni za razvoj kriterijuma za učešće svojih učesnika. Na primjer, NPRHI je objavio smernice kliničke prakse za program Ease the Pain, koji je odredio kada su preporuke CAM-a bile prikladne. Prema NHPRI-ovim smernicama, kvalifikovane osobe koje su dijagnostikovane sa bolovima u leđima, bolovima u vratu i fibromialgijom mogu se upućivati na usluge za kirurgiju, akupunkturu i masažu.
Utvrđivanje rezultata za CAM, Advanced Medical Integration Group, LP na Rhode Islandu ugovorili su se sa dva zdravstvena plana da identifikuju i upravljaju svojim članovima koji imaju pravo na Medicaid, koji pate od hroničnih bolova kroz Integrirani program hroničnih bolova (ICPP). Ciljna populacija Medicaida za ovaj program bio je segment Zajednice nege (CoC) - veliki korisnici ER poseta i opioidi / farmaceutski proizvodi.
Ciljevi ICPP-a su smanjenje nivoa bola (i upotreba opijata), poboljšanje funkcija i ukupnih zdravstvenih rezultata, smanjenje troškova hitne službe i kroz sveobuhvatni pristup i modele promjene ponašanja, edukovati članove u samozapošljavanju i odgovornosti.
Dizajn programa za ovu populaciju pacijenata karakteriše holističko upravljanje medicinskim sestrama uz usmjereno korišćenje edukacije pacijenata, službi u zajednici i modaliteta CAM-a, uključujući čiropraktičku njegu, akupunkturu i masažu.
Pojedinci sa uslovima hroničnih bolova identifikovani su korišćenjem vlasničkih algoritama prediktivnog modeliranja primenjenih na plaćene podatke o potrazi za određivanje mogućnosti za smanjenje hroničnog iskorištavanja bolova i troškova.
Rezultati za upisane članove CoC Medicaid-a sa hroničnim bolnim stanjima dokument:
- Smanjeno po članu godišnje (PMPY) ukupnih prosečnih zdravstvenih troškova za 27 procente
- Smanjen je prosječan broj ER posjeta po 61 procentima
- Spustio je broj prosečnih ukupnih receptura za 63 procente
- Smanjen je prosečan broj opioid skripti po 86 procentima
Ova smanjenja su prešla za dva do tri puta više od onih prijavljenih za ne-upisanu kontrolnu grupu konvencionalno upravljanih pacijenata sa hroničnim bolovima CoC-a. Svaki $ 1 potrošen na CAM usluge i naknade za program rezultirao je u iznosu od $ 2.41 uštede medicinskih troškova.
vojni
U vrijeme objavljivanja, studija pod nazivom: Procena terapije kirurškim tretmanom za slab bol u leđima i pušenju u vojnom aktivnom osoblju, završila je svoje kliničke studije i trenutno je u fazi analize. Finansiran četverogodišnjim grantom od Ministarstva odbrane, to je najveće kliničko ispitivanje na terenu koja se trenutno nalazi na terenu, sa ukupnom veličinom uzorka aktivnog vojnog osoblja 750.60
Svrha ove studije je da proceni efikasnost manipulativne manipulativne terapije za upravljanje bolešću i poboljšanu funkciju u aktivnim službama dežurnih službi sa bolovima u predelu leđa koji ne zahtevaju operaciju. Studija takođe meri uticaj programa za prekid duvana koji se isporučuje dodeljenim učesnicima u ruku Chiropractic.
Bol u leđima u leđima (LBP) je najčešći uzrok invaliditeta širom svijeta, ali je još više prisutan u aktivnom vojnom osoblju. Više od 50 procenata svih dijagnoza koje dovode do pražnjenja invaliditeta iz vojske u svim granama, su posledica mišićno-skeletnih stanja. LBP je okarakterisana kao "Tiha vojna prijetnja" zbog negativnog utjecaja na spremnost misije i stepen u kojem kompromituje odgovarajuću borbenu silu. Zbog ovih razloga vojnom osoblju sa LBP-om potreban je praktičan i efikasan tretman koji ublažava njihov bol i omogućava im brzo da se vrate na dužnost. Ona mora sačuvati funkcionalnu i vojnu spremnost, adresirati osnovne uzroke epizoda i zaštititi od povreda.
Ovaj multisitni test za kliničku komparativnu efektivnost faze II dizajniran je da rigorozno uporede rezultate CMO-a i konvencionalne medicinske nege (CMC) samo na CMC. Chiropractic tretman će uključiti CMT plus pomoćne fizioterapeutske intervencije. CMC će se isporučivati prema važećim standardima medicinske prakse na svakoj lokaciji. Na svakoj od četiri mesta učesnika, aktivno vojno osoblje, uzrasta 18-a do 50-a, koji predstavljaju akutnu, pod-akutnu ili hroničnu LBP koji ne zahteva operaciju, biće randomizirani u jednu od dve grupe za tretman.
Mjere ishoda obuhvataju skalu numeričkog ocjenjivanja za bol, upitnik za slab bol u boji Roland-Morris-a, funkcionalnu skalu zadnjeg bola za procjenu funkcije i upitnik Globalnog poboljšanja za percepciju pacijenta u vezi s poboljšanjem funkcije. Upitnik za pacijentu i zadovoljstvo pacijenta će se koristiti za ispitivanje očekivanja volontera u pogledu njege i percepcije toga njege. Podaci o farmaceutskoj upotrebi i statusu statusa carina će takođe biti prikupljeni. Informacioni sistem merenja rezultata prijavljenih pacijenata (PROMIS-29) će se koristiti za upoređivanje opšte zdravstvene komponente i kvaliteta života uzorka na početku.
Takođe, zbog toga što su centri za socijalni rad dobro pozicionirani da pruže informacije u cilju podrške prekidu duvana, ovo kliničko ispitivanje uključuje ugrađenu studiju koja ima za cilj da utvrdi uticaj programa za prekid duvana koji je isporučio DC. Rezultati će pružiti kritične informacije u vezi sa zdravljem i podrškom misije prednosti pružanja zdravstvene zaštite u hiropracticima za aktivne službenike u vojsci.61
Ovom trenutnom istraživanju prethodila je pilot studija o LBP-u, sprovedena u Vojnom medicinskom centru u El Pasu u Teksasu, sa 91 aktivnim vojnim osobljem između 18 i
35.62 Rezultati objavljeni u časopisu SPINE pokazali su da je 73 procenat onih koji su primili standardnu medicinsku negu i lečenje kirurgije ocijenili da je njihov napredak ocenjen kao bol "potpuno nestao", "mnogo bolje" ili "umjereno bolje." Za razliku od toga, 17 procenat učesnika koji su primili samo standardna medicinska nega ocenila je ovo poboljšanje na ovaj način. Ovi rezultati, kao i druge mjere bola i funkcije između dvije grupe, smatraju se klinički i statistički značajnim.
Preporuke i sljedeći koraci
Opioidna kriza je obezbedila poziv za budjenje za regulatorne organe, stručnjake iz oblasti politike, kliničare i obveznike širom zemlje. Kako se izgradi podrška za komplementarne zdravstvene tehnike, interdisciplinarni i integrativni pristupi hroničnom upravljanju bolom smatraju se najboljim praksama.
Dok Direktiva o centrima za kontrolu bolesti i prevenciju potvrđuje potrebu za pomjeranjem od korištenja opijatnih lijekova za liječenje lijekova na recept kao opcije liječenja lijekova za bolešću, spomenutoj zdravstvenoj zaštiti od ciropraktike kao bezbjedne, djelotvorne i bez droge se ispušta.
Umjesto toga, preporuke CDC-a podstiču korištenje fizikalne terapije, vežbanja i prekidnih lijekova (OTC) lijekova pre opioida na recept za hroničnu bol. 63
"Iako su smernice dobrovoljne, one bi mogle biti široko usvojene od strane bolnica, osiguravača i državnih i federalnih zdravstvenih sistema."
CBS News64
CDC retko savetuje ljekara o tome kako propisati lekove - što dalje doprinosi značaju njihovih izjava. Mnogi obveznici i državni zakonodavci već su dodali ove nalaze na svoje izveštavanje o upotrebi opioida.
S verovatnoćom da glavni akteri u industriji usvoje dobro poštovane smjernice, od ključne je važnosti da zdravstvena zaštita za kirurgiju dobije pažnju koju zaslužuje.
Kiropraktička nega je stekla vodeću ulogu kao opcija za smanjenje bolova i smatra se važnim elementom opijatske strategije za izlazak iz nacije: neaktivna, neinvazivna i ekonomična alternativa za akutne ili hronične bolove u vratu, leđima i mišićnoskeletnim bolovima .
Za pojedince koji se odjednom mogu "odseći" od lekova protiv bolova, čiropraktika nudi rješenje. Ali pristup brizi zavisiće od nekoliko važnih faktora:
- Farmaceutska industrija "Reinženjering": promjena prema odgovornom marketingu i edukaciji lekara.
- Upućivanje ljekara radi obezbeđivanja pristupa kirurškoj negi: lekara koji propisuje zdravstvenu zaštitu nego što je opiate.
- Korišćenje pokrića i nadoknada za negu kirurga: Vladini i komercijalni obveznici, kao i sponzori plana, imaju odgovornost da pacijentima daju mogućnost brige za njegu i nadoknadi DC kao učesnike koji učestvuju.
- Pristup Kiropraktičkoj zaštiti aktivnih vojnih i veteranskih populacija: Chiropractic care treba proširiti u Odeljenju za odbranu i sistemima zdravstvene zaštite veterana.
Kao nacija, svi smo došli da prepoznamo da je bol kompleksan, višestruko stanje koje utiče na milione Amerikanaca, njihovih porodica i negovatelja. Nažalost, naučene lekcije o dugoročnoj terapiji opioidima za ne-kancerogeni bol su smrtonosne i srčane. Sada shvatamo da nema dovoljno dokaza koji podržavaju njihovu efikasnost u kontinuiranom upravljanju hroničnim bolovima.
Sada je neophodno da sve zainteresovane strane sve više istraže adekvatnost, efikasnost i ekonomičnost alternativnih terapija za upravljanje bolovima i prihvate ova rješenja kao realnu priliku za američku strategiju opijatskog izlaska.
Krajnje beleške
1 Ingraham, Christopher; Pokazatelji CDC-a pokazuju da su smrtni slučajevi heroina prvi put prevazišli ubistva oružja. Washington Post, decembar
8, 2016. www.washingtonpost.com/news/wonk/wp/2016/12/08/heroin-deaths-surpass-gun-homicides-for-thefirst-time-cdc-data-show/?utm_term=.38c3d6096d4d;
pristupio je decembra 8, 2016.
2 Ronan, MV, i Herzig, SJ (2016). Hospitalizacije povezane sa zloupotrebom / zavisnošću od opioida i povezanim ozbiljnim infekcijama
Povećano oštro, 2002-12. Zdravstvena pitanja, 35 (5), 832-837. doi: 10.1377 / hlthaff.2015.1424.
3 J Manag Care Spec Pharm. [Objavljeno na internetu Januar 3, 2017] .Akademija farmaceutske kompanije.
www.jmcp.org/doi/pdf/10.18553/jmcp.2017.16265.
4 Dallas, Mary Elizabeth; Opojna epidemija troši US $ 78.5 milijarde godišnje; Zdravlje, septembar 21, 2016.
consumer.healthday.com/bone-and-joint-information-4/opioids-990/opioid-epidemic-costs-u-s-78-5-billion-annually-cdc-714931.html.
5 Sveobuhvatni Zakon o zavisnosti i oporavku (CARA);
www.cadca.org/comprehensive-addiction-and-recovery-act-cara.
6 DeBonis, Mike; 21st Century Cures Act, podsticanje istraživanja i ublažavanje odobrenja lijekova; Washington Post, decembar 8, 2016;
www.washingtonpost.com/news/powerpost/wp/2016/12/07/congress-passes-21st-century-cures-act-boostingresearch-and-easing-drug-approvals/?utm_term=.53351c0273f5&wpisrc=nl_sb_smartbrief
7 Hiltzik, Michael; Zakon o lijekovima 21. vijeka; LA Times, 5. januara 2017. www.latimes.com/business/hiltzik/la-fi-hiltzik-
21st-vek-20161205-story.html
8 američki kirurg general proglašava rat na zavisnosti; Medline Plus, novembar 17, 2016;
medlineplus.gov/news/fullstory_162081.html; pristupljeno 7. decembra 2016.
Obama administracija 9 najavljuje nedjelju o svijesti o opioidima i heroinu za epidemiju o recepturi; Proglašenje
Predsjednik Obama, 16. septembra 2016. www.whitehouse.gov/the-press-office/2016/09/19/fact-sheet-obama-administration-announces-prescription-opioid-and-heroin
10 Obamina administracija objavljuje nedjelju o svijesti o opioidima i heroinu za epidemiju osjećanja na recept, 2016
11 Shedrofsky, Karma; Ljekar: Lekari, lekari dijele krivicu za opioidnu epidemiju; USA Danas, juli 7, 2016; http: //
www.usatoday.com/story/news/2016/07/06/drug-czar-doctors-drugmakers-share-blame-opioid-epidemic/86774468/;
dostupan januara 1, 2017.
12 Pallarito, Karen; Rastuća cijena Opioid OD Antidote može da košta život: Studija; Novosti o zdravlju, decembar 8, 2016. https: //
consumer.healthday.com/bone-and-joint-information-4/opioids-990/rising-price-of-opioid-od-antidote-could-costlives-717589.html;
pristupio je decembra 8, 2016.
13 Gupta, R., Shah, ND i Ross, JS (2016). Rastuća cijena naloksona - rizici od napora da se spriječi smrt od predoziranja. Novo
Engleski časopis medicine, 375 (23), 2213-2215. doi: 10.1056 / nejmp1609578
14 Cha, Ariana Eunjung; Odgovor droge na opioidnu zavisnost: Više tableta, oktobar 16, 2016;
www.washingtonpost.com/national/the-drug-industrys-answer-to-opioid-addiction-morepills/2016/10/15/181a529c-8ae4-11e6-bff0-d53f592f176e_story.html?utm_term=.1e48b2598deb;
pristupio je decembra 8, 2016.
15 Cha, Ariana Eunjung, 2016.
16 Shedrrofsky, Karma, 2016.
Objašnjeno je 17 Američka epidemija boja protiv bolova; Nedelja, februar 13, 2016;
theweek.com/articles/605224/americas-painkiller-epidemic-explained
18 Wing, Nick; DEA smanjuje proizvodnju opioida na receptu 25 procentom u 2017; Huffington Post, oktobar 5, 2016;
www.huffingtonpost.com/entry/dea-cutting-prescription-opioids_us_57f50078e4b03254526297bd
19 Mulvihill, Geoff, Whyte, Liz Essley, Wieder, Ben; Politika boli: Droge su se borile protiv državnih opioidnih granica usred krize; Centar
za javnu bespravnost, 15. decembra 2016. www.publicintegrity.org/2016/09/18/20200/politics-pain-drugmakersfought-state-opioid-limits-amid-crisis;
pristupio je decembra 20, 2016.
20 Himani, A, Manohar S., Reddy, Gopal N., Suprija, P .; PRIMJERAVANJE EFIKASNOSTI BUTORFANOLA I FENTANILA KAO INTRATECALOM
ADJUVANT TO BUPIVACAINE, časopis Evolucije medicinskih i stomatoloških nauka;
jemds.com/latest-articles.php?at_id=7552; pristupljeno 31. decembra 2016.
21 CDC: 10 najopasnijih droga povezanih sa smrću od predoziranja, Dan zdravlja, 22. decembar 2016. www.empr.com/
vijesti / cdc-10-najopasni-lekovi-povezani-prevelikim dozama-smrti / članak / 580540 /; dostupan januara 1, 2017.
22 Mulvihill et.al .., 2016.
23 Mulvihill et.al .., 2016.
24 Mulvihill, et. al., 2016.
25 Cha, Ariana Eunjung, 2016.
26 Cha, Ariana Eunjung, 2016.
© 2017 fondacija za napredak Chiropractic PAGE 27
27 Centri za kontrolu i prevenciju bolesti. Sistem upita i izveštavanja o statistici povrede podataka (WISQARS). 2014
(www.cdc.gov/injury/wisqars/fatal.html).
28 Thompson, Dennis; Smrtni slučajevi prevelikog lečenja droge dramatično u SAD; HealthDay News, decembar 20, 2016;
potrošač.healthday.com/bone-and-joint-information-4/opioids-990/drug-overdose-deaths-climb-dramatically-inu-s-717988.html;
pristupio je decembra 23, 2016.
29 Bernstein, Lenny; Crites, Alice, Higham, Scott i Rich, Steven; Industrija lekova je angažovala desetine službenika iz DEA-a
agencija je pokušala suzbiti zloupotrebu opioida; The Washington Post, 22. decembra 2016; www.washingtonpost.com/
investigations/key-officials-switch-sides-from-dea-to-pharmaceutical-industry/2016/12/22/55d2e938-c07b-11e6-b527-
949c5893595e_story.html.
30 Siegel, Marc, MD; Mi smo lekari koji omogućavaju: lekar preuzima opioidnu epidemiju; FOXNews, decembar 21, 2016;
www.foxnews.com/opinion/2016/12/21/doctors-are-enablers-physicians-take-on-opioid-epidemic.html;
dostupan januara 4, 2017.
31 Freyer, Felice J .; Doktori sječu opioide, čak i ako štete pacijentima; Boston Globe, januar 3, 2017;
www.bostonglobe.com/metro/2017/01/02/doctors-curtail-opioids-but-many-see-harm-pain-patients/z4Ci68TePafcD9AcORs04J/story.html.
32 Blair, Nolan; Lekari koji propisuju manje opioida; ABC WBAY.com, novembar 2, 2016.
wbay.com/2016/11/02/report-finds-decrease-in-opioid-prescriptions/
33 centra za kontrolu bolesti; www.cdc.gov/drugoverdose/pdmp/; pristupljeno 5. januara 2017.
34 Lord, Rich; Pažnja prema opioidima može biti ograničavajući lekarske lekove; Pittsburgh Post-Gazette, decembar 26, 2016; http: //
www.post-gazette.com/news/overdosed/2016/12/26/Attention-to-opioids-may-be-curbing-doctors-prescriptions/stories/201612260013
35 Nuzum, Lidija; Opioidni recepti u SAD-u, WV za prvi put za dve decenije; The Charleston Gazette-Mail, jun 6, 2016.
www.wvha.org/Media/NewsScan/2016/June/6-6-16-Opioid-prescriptions-in-US,-WV-down-for-fir.aspx
36 Freyer, Felice J .; Opioidni recepti padaju među pacijentima koje pokriva najveći državni osiguratelj; Boston Globe, oktobar 20,
2016; www.bostonglobe.com/metro/2016/10/20/opioid-prescriptions-drop-significantly-among-patients-covered-state-biggest-insurer/06jIYorfogaG2o8Wrhr8ZN/story.html
37 Freyer, Felice J., 2016.
38 američka agencija za istraživanje i kvalitet zdravstva, opterećenje opioidnog opterećenja američke bolnice: izvještaj, HealthDay vijesti, decembar
15, 2016. potrošač.healthday.com/public-health-information-30/heroin-news-755/opioid-overdoses-taketoll-on-us-hospitals-717872.html;
pristupio je decembra 16, 2016.
39 Reddy, S. (2017, februar 13). Nema droga za bol u leđima, recimo nova uputstva. Preuzeto iz
www.wsj.com/articles/no-drugs-for-back-pain-new-guidelines-say-1487024168
Izveštaj 40 Instituta za medicinu Izvještaja Komisije za unapređivanje istraživanja, njege i obrazovanja bolova: izbjegavanje bolova
Amerika, Skica za transformaciju prevencije, njege, obrazovanja i istraživanja. Nacionalne akademije Press, 2011.
books.nap.edu/openbook.php?record_id=13172&page=1.
41 Američko udruženje neuroloških hirurga; Bol u križima, maj 2016. www.aans.org/Patientpercent20Information/Conditionspercent20andpercent20Treatments/Lowpercent20Backpercent20Pain.aspx
42 American Academy of Pain Medicine; Činjenice i brojke o bolu;
www.painmed.org/PatientCenter/Facts_on_Pain.aspx#refer; pristupljeno 7. januara 2017.
43 Daniel C. Čerkin, Robert D. Mootz; Kiropraktika u Sjedinjenim Državama: obuka, praksa i istraživanje, 2010.
Kiropraktika u Sjedinjenim Državama: obuka, praksa i istraživanje "; dostupan januara 17, 2017.
44 Wong, JJ, Shearer, HM, Mior, S., Jacobs, C., Côté, P., Randhawa, K.,. . . Taylor-Vaisey, A. (2016). Ručne terapije, pasivne
fizičke modalitete ili akupunkture efikasne za upravljanje pacijentima sa poremećajima vezanim za zglobove ili
bol u vratu i povezani poremećaji? Ažuriranje radne grupe za borbu protiv koka i zajedničke dekade za bol u vratima i njene povezane osobe
Poremećaji saradnje OPTIMa. The Spine Journal, 16 (12), 1598-1630. doi: 10.1016 / j.spinee.2015.08.024.
45 Spinalna manipulacija za bol u leđima. (2016, april 20). Preuzeto januara 17, 2017, od
nccih.nih.gov/health/pain/spinemanipulation.htm.
46 Wong, J., Côté, P., Sutton, D., Randhawa, K., Yu, H., Varatharajan, S.,. . . Taylor-Vaisey, A. (2016). Smernice kliničke prakse za
neinvazivno upravljanje bola na leđima: Sistematična kontrola Protokolom Ontario za upravljanje saobraćajem
(OPTIMa) Saradnja. Evropski časopis o boli, 21 (2), 201-216. doi: 10.1002 / ejp.931
47 Doktor, Jason, oktobar 4, 2016.
48 Goodrich, Kate, MD; Agrawal, Shantanu, MD; CMS Blog; Obraćanje Opioidnoj Epidemiji: Održavanje Medicare i Medicaid
Korisnici zdravi, 5. januara 2017 .; blog.cms.gov/2017/01/05/addressing-the-opioid-epidemic/
49 Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Procenat bolova u leđima i stope posete: procene iz američkih nacionalnih istraživanja, 2002. Kičma.
2006;31(23):2724–7. doi:10.1097/01.brs.0000244618.06877.cd
STRANA 28 © 2017 Fondacija za napredak kirurške medicine
CHIROPRACTIC - KEY TO AMERICA'S OPIOID EXIT STRATEGY
50 Biro za statistiku rada; Neprofesionalne povrede na radu i bolesti koje zahtevaju dane od posla, 2015,
Novembar 10, 2016; www.bls.gov/news.release/osh2.nr0.htm; pristupljeno 8. januara 2017.
51 Lawlor, Joe; Ozljede leđa najčešća vrsta ozljeda radnika; Portland Press Herald, 16. oktobar 2016; www.
pressherald.com/2016/10/16/back-injuries-most-common-type-of-injuries-for-workers/; pristupio 1.8.2017.
52 Lawlor, Džo; 2016.
53 Lawlor, Džo; 2016.
54 Blanchette, MA, Rivard, M., Dionne, CE i dr. J Occup Rehabil (2016). doi: 10.1007 / s10926-016-9667-9;
link.springer.com/article/10.1007/s10926-016-9667-9.
55 Keeney BJ, et al. Rani prediktori operacije lumbalne kičme posle povrede leđa na radnom mestu: rezultat prospektivne studije
radnika u državi Washington. Kičma 2013 Maj 15; 38 (11): 953-64.
6 Dorr, Hannah i Townley, Charles; Hronične terapije za upravljanje bolešću u medicinskoj medicini: politička razmatranja za ne-farmakološke
Alternative opioidima; Nacionalna akademija za državnu zdravstvenu politiku, septembar 2, 2016;
57 Važno je napomenuti da podaci KFF-a prate stanje koje omogućuje direktno nadoknadjenje određenom tipu provajdera (npr.
direktno nadoknađivanje fizičkog terapeuta za usluge fizičke terapije); navodi da ne direktno nadoknađuju ove pružaoce usluga
može zapravo pokriti uslugu ukoliko ga zaračunava drugi provajder (npr. institucionalno podešavanje). Za više informacija, molim
pogledajte napomene u sljedećim referencama.
Kaiser Family Foundation. "Medicaid koristi: usluge fizičke terapije." Preuzeto avgust 24, 2016.
Prednosti Medicaida: Usluge fizikalne terapije
Kaiser Family Foundation. "Medicaid koristi: psihološke usluge." Preuzeto avgust 24, 2016.
Prednosti Medicaida: Psihološke usluge
Kaiser Family Foundation. "Prednosti medicaid: usluge profesionalne terapije." Preuzeto avgust 24, 2016.http: //
kff.org/medicaid/state-indicator/occupational-therapy-services/
Kaiser Family Foundation. "Medicaid Prednosti: Kiropraktorske usluge." Preuzeto avgust 24, 2016.
Prednosti Medicaida: usluge kiropraktičara
58 Dagenais, S., Brady, O., Haldeman, S., i Manga, P. 2015, 19. oktobar. Sistematski pregled upoređivanja troškova
Chiropractic Briga o drugim intervencijama za bol u kičmi u Sjedinjenim Državama. Preuzeto Februar 08, 2017, od
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4615617/
59 Susedski zdravstveni plan Rhode Islanda za kliničku praksu, komplementarna i alternativna medicina (CAM).
Decembar 18, 2014.
60 američki nacionalni instituti za zdravlje; Procena terapije kirurškim tretmanom za bolešću i odsustvo pušenja u vojsci
Aktivno osoblje; клинических испытаний.gov/ct2/show/NCT01692275; pristupljeno 8. januara 2017.
61 Američki nacionalni instituti za zdravlje
62 Goertz, Christine M. DC, PhD, et. al; Dodavanje terapije Chiropractic Manipulative na standardnu medicinsku negu za pacijente sa
Akutni bol u donjem delu leđa: Rezultati pragmatične slučajne studije komparativne efikasnosti; SPINE, zapremina 38, izdanje 8,
April 15, 2013; journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2013/04150/Adding_Chiropractic_Manipulative_Therapy_to.2.aspx
63 Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC smjernica za propisivanje opioida za hroničnu bol - Sjedinjene Države, 2016. MMWR
Recomm Rep 2016;65(br. RR-1):1–49. DOI: dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6501e1.
64 CBS News / AP. (2016, mart 15). CDC smjernice imaju za cilj smanjenje epidemije zloupotrebe opioidnih bolova. Preuzeto januara 15,
2017, od www.cbsnews.com/news/opioid-painkiller-guidelines/.
Fondacija za Chiropractic Progress®
UPRAVNI ODBOR
Kent S. Greenawalt, direktor, stopala za stopala; Predsjednik Odbora direktora, F4CP
Mickey G. Burt, DC, izvršni direktor Alumni and Development, Palmer College of Chiropractic Gerard W. Clum, DC, direktor, The Octagon, Life University
Kristine L. Dovel, izvršna direktorka, Michigan Association of Chiropractors
Joe Doyle, izdavač, Chiropractic Economics
Charles C. Dubois, predsednik / generalni direktor, Standard Process, Inc.
J. Michael Flynn, DC
RA Foxworth, DC, FICC, MCS-P, predsednik, ChiroHealthUSA
Arlan W. Fuhr, predsednik / osnivač, Activator Methods International Ltd.
Greg Harris, potpredsjednik za univerzitetski napredak, Life University
Kray Kibler, CEO, ScripHessco
Thomas M. Klapp, DC, COCSA predstavnik
Carol Ann Malizia, DC, CAM integrativni konsalting
Fabrizio Mancini, DC, predsednik Emeritus, Univerzitet Parker
Brian McAulay, DC, PhD
William Meeker, DC, MPH, predsednik, Palmer College of Chiropractic - San Jose Campus
Robert Moberg, CEO, Chirotouch
Donald M. Petersen, Jr., Izdavač, MPA Media
Mark Sanna, DC, FICC, ACRB, Nivo II, Predsjednik, Breakthrough Coaching
Paul Timko, potpredsjednik / generalni direktor američkog Kliničkog biznisa, Performance Health
Odricanje odgovornosti *
Ovdje navedeni podaci o "Chiropractic: Američka strategija izlaska na opioidnu epidemiju" nije namijenjen da zamijeni odnos jedan na jedan sa kvalifikovanim zdravstvenim radnikom ili licenciranim liječnikom i nije medicinski savjet. Podstičemo vas da donosite odluke o zdravstvenoj zaštiti na osnovu vašeg istraživanja i partnerstva sa kvalifikovanim zdravstvenim radnikom.
Informacije o blogu i diskusije o opsegu
Dobrodošli u El Paso Premier Wellness and Injury Care Clinic & wellness blog, gdje dr. Alex Jimenez, DC, FNP-C, certificirani odbor Medicinska sestra porodične prakse (FNP-C) i kiropraktičar (DC), predstavlja uvid u to kako je naš tim posvećen holističkom liječenju i personaliziranoj njezi. Naša praksa usklađena je s protokolima liječenja zasnovanim na dokazima inspiriranim principima integrativne medicine, sličnim onima koji se nalaze na dralexjimenez.com, fokusirajući se na prirodno obnavljanje zdravlja za pacijente svih uzrasta.
Naša područja kiropraktičke prakse uključuju Wellness i prehrana, Hronični bol, Lična povreda, Auto nesreća, povrede na radu, Povratna povreda, nisko Bol u leđima, Bol u vratu, glavobolje migrene, sportske povrede, Ozbiljna išijica, Skolioza, kompleksni hernirani diskovi, fibromialgija, Hronični bol, složene povrede, Upravljanje stresom, tretmani funkcionalne medicine, i protokoli za negu opsega.
Naš opseg informacija ograničeno je na kiropraktiku, mišićno-koštani sistem, fizikalnu medicinu, wellness, što doprinosi etiološkim viscerosomatskih poremećaja unutar kliničkih prezentacija, povezane kliničke dinamike somato-visceralnih refleksa, subluksacijskih kompleksa, osjetljivih zdravstvenih pitanja i članaka, tema i diskusija iz funkcionalne medicine.
Pružamo i predstavljamo klinička saradnja sa specijalistima iz raznih disciplina. Svaki specijalista je vođen svojim profesionalnim opsegom prakse i jurisdikcijom licenciranja. Koristimo funkcionalne zdravstvene i wellness protokole za liječenje i podršku njezi povreda ili poremećaja mišićno-koštanog sistema.
Naši video zapisi, postovi, teme, teme i uvidi pokrivaju klinička pitanja, probleme i teme koje se odnose na i direktno ili indirektno podržavaju naš klinički opseg prakse.*
Naša kancelarija je razumno pokušala da obezbedi citate u prilog i identifikovala je relevantne istraživačke studije ili studije koje podržavaju naše objave. Na zahtjev pružamo kopije pratećih istraživačkih studija dostupne regulatornim odborima i javnosti.
Razumijemo da pokrivamo pitanja koja zahtijevaju dodatno objašnjenje o tome kako mogu pomoći u određenom planu skrbi ili protokolu liječenja; stoga, da biste dalje raspravljali o gore navedenoj temi, slobodno pitajte Dr. Alex Jimenez, DC, APRN, FNP-BC, ili nas kontaktirajte 915-850-0900.
Ovdje smo da pomognemo vama i vašoj porodici.
blagoslov
Dr. Alex Jimenez A.D, MSACP, APRN, FNP-BC*, CCST, IFMCP, CFMP, ATN
E-mail: coach@elpasofunctionalmedicine.com
Licencirani kao doktor kiropraktike (DC) u Teksas & New Mexico*
Texas DC licenca # TX5807
New Mexico DC licenca # NM-DC2182
Licencirana kao registrovana medicinska sestra (RN*) u Texas & Multistate
Texas RN licenca br. 1191402
ANCC FNP-BC: Certificirana medicinska sestra*
Kompaktni status: Višedržavna licenca: Ovlašteni za praksu u 40 države*
Diplomirala sa pohvalama: ICHS: MSN-FNP (Program porodičnih medicinskih sestara)
Diploma stečena. Magistarski studij porodične medicine, magistrica sestrinstva. (Cum Laude)
Dr. Alex Jimenez, DC, APRN, FNP-BC*, CFMP, IFMCP, ATN, CCST
Moja digitalna vizit karta
